子宫内膜异位症
具有生长功能的子宫内膜组织（腺体和间质）出现在宫腔被粘膜覆盖以外部位时称为子宫内膜异位症（EMT），简称内异症。
EMT以痛经、慢性盆腔痛、不孕为主要表现，是育龄妇女的常见病，该病的发病率近年有明显增高趋势，发病率约占育龄妇女的10%～15%，占痛经妇女的40%～60%。在不孕患者中，30%～40%合并EMT，在EMT患者中不孕症的发病率约40%～60%。
该病一般仅见于生育年龄妇女，以25～45岁妇女多见。绝经后或切除双侧卵巢后异位内膜组织可逐渐萎缩吸收，妊娠或使用性激素抑制卵巢功能可暂时阻止此病的发展，故EMT是激素依赖性疾病。
EMT虽为良性病变，但具有类似恶性肿瘤远处转移、浸润和种植生长能力。异位内膜可侵犯全身任何部位，最常见的种植部位是盆腔脏器和腹膜，以侵犯卵巢和宫底韧带最常见，其次为子宫、子宫直肠陷凹、腹膜脏层、阴道直肠膈等部位，故有盆腔EMT之称。
一、发病机制
本病的发病机制尚未完全阐明，关于异位子宫内膜的来源，目前有多种学说。
1．种植学说妇女在经期时子宫内膜碎片可随经血倒流，经输卵管进入盆腔，种植于卵巢和盆腔其他部位，并在该处继续生长和蔓延，形成盆腔EMT。但已证实90%以上的妇女可发生经血逆流，却只有10%～15%的妇女罹患EMT。剖宫产手术后所形成的腹壁瘢痕EMT，占腹壁瘢痕EMT的90%左右，是种植学说的典型例证。
2．淋巴及静脉播散子宫内膜可通过淋巴或静脉播散，远离盆腔部位的器官如肺、手或大腿的皮肤和肌肉发生的EMT可能就是通过淋巴或静脉播散的结果。
3．体腔上皮化生学说卵巢表面上皮、盆腔腹膜都是由胚胎期具有高度化生潜能的体腔上皮分化而来，在反复经血逆流、炎症、机械性刺激、异位妊娠或长期持续的卵巢甾体激素刺激下，易发生化生而成为异位症的子宫内膜。
4．免疫学说免疫异常对异位内膜细胞的种植、粘附、增生具有直接和间接的作用，表现为免疫监视、免疫杀伤功能减弱，粘附分子作用增强，协同促进异位内膜的移植。以巨噬细胞为主的多种免疫细胞可释放多种细胞因子，促进异位内膜的种植、存活和增殖。EMT患者的细胞免疫和体液免疫功能均有明显变化，患者外周血和腹水中的自然杀伤细胞（NK）的细胞毒活性明显降低。病变越严重者，NK细胞活性降低亦越明显。雌激素水平越高，NK细胞活性则越低。血清及腹水中，免疫球蛋白IgG、IgA及补体C3、C4水平均增高，还出现抗子宫内膜抗体和抗卵巢抗体等多种自身抗体。因此，个体的自身免疫能力对异位内膜细胞的抑制作用，对本病的发生起关键作用。
5．在位内膜决定论中国学者提出的“在位内膜决定论”揭示了在位子宫内膜在EMT发病中的重要作用，在位内膜的组织病理学、生物化学、分子生物学及遗传学等特质，与EMT的发生发展密切相关。其“黏附-侵袭-血管形成”过程，所谓的“三A程序”，可以解释EMT的病理过程，又可以表达临床所见的不同病变。
二、病理
EMT最常见的发生部位为靠近卵巢的盆腔腹膜及盆腔器官的表面。根据其发生部位不同，可分为腹膜EMT、卵巢EMT、子宫腺肌病等。
1．腹膜EMT腹膜和脏器浆膜面的病灶呈多种形态。无色素沉着型为早期细微的病变，具有多种表现形式，呈斑点状或小泡状突起，单个或数个呈簇，有红色火焰样病灶，白色透明病变，黄褐色斑及圆形腹膜缺损。色素沉着型为典型的病灶，呈黑色或紫蓝色结节，肉眼容易辨认。病灶反复出血及纤维化后，与周围组织或器官发生粘连，子宫直肠陷凹常因粘连而变浅，甚至完全消失，使子宫后屈固定。
2．卵巢子宫内膜异位症卵巢EMT最多见，约80%的内异症位于卵巢。多数为一侧卵巢，部分波及双侧卵巢。初始病灶表浅，于卵巢表面可见红色或棕褐色斑点或小囊泡，随着病变发展，囊泡内因反复出血积血增多，而形成单个或多个囊肿，称为卵巢子宫内膜异位囊肿。因囊肿内含暗褐色粘糊状陈旧血，状似巧克力液体，故又称为卵巢巧克力囊肿，直径大多在10cm以内。卵巢与周围器官或组织紧密粘连是卵巢子宫内膜异位囊肿的临床特征之一，并可借此与其他出血性卵巢囊肿相鉴别。
3．子宫骶韧带、直肠子宫陷凹和子宫后壁下段的子宫内膜异位症这些部位处于盆腔后部较低或最低处，与经血中的内膜碎屑接触机会最多，故为EMT的好发部位。在病变早期，子宫骶韧带、直肠子宫陷凹或子宫后壁下段有散在紫褐色出血点或颗粒状散在结节。由于病变伴有平滑肌和纤维组织增生，形成坚硬的结节。病变向阴道粘膜发展时，在阴道后穹窿形成多个息肉样赘生物或结节样疤痕。随着病变发展，子宫后壁与直肠前壁粘连，直肠子宫陷凹变浅，甚至完全消失。
4．输卵管子宫内膜异位症内异症直接累及粘膜较少，偶在其管壁浆膜层见到紫褐色斑点或小结节。输卵管常与周围病变组织粘连。
5．子宫腺肌病分为弥漫型与局限型两种类型。弥漫性的子宫呈均匀增大，质较硬，一般不超过妊娠3个月大小。剖面见肌层肥厚，增厚的肌壁间可见小的腔隙，直径多在5mm以内。腔隙内常有暗红色陈旧积血。局限型的子宫内膜在肌层内呈灶性浸润生长，形成结节，但无包膜，故不能将结节从肌壁中剥出。结节内也可见陈旧出血的小腔隙，结节向宫腔突出颇似子宫肌瘤。偶见子宫内膜在肌瘤内生长，称之为子宫腺肌瘤。
6．恶变EMT是一种良性疾病，但少数可发生恶变，恶变率约为0.7%～1%，其恶变后的病理类型包括透明细胞癌、子宫内膜样癌、腺棘癌、浆液性乳头状癌、腺癌等。EMT恶变78%发生在卵巢，22%发生在卵巢外。卵巢外最常见的恶变部位是直肠阴道隔、阴道、结肠、盆腹膜、大网膜、脐部等。
三、临床表现
㈠症状
1．痛经是常见而突出的症状，多为继发性，约占EMT的60%～70%。多于月经前1～2天开始，经期第1～2天症状加重，月经净后疼痛逐渐缓解。疼痛多位于下腹深部及直肠区域，以盆腔中部为多，多随局部病变加重而逐渐加剧，但疼痛的程度与病灶的大小不成正比。
2．性交痛多见于直肠子宫陷凹有异位病灶或因病变导致子宫后倾固定的患者。当性交时由于受阴茎的撞动，可引起性交疼痛，以月经来潮前性交痛最明显。
3．不孕EMT不孕率高达40%～60%。主要原因是腹水中的巨噬细胞影响卵巢的分泌功能和排卵功能，导致黄体功能不全（LPD）、未破裂卵泡黄素化综合征（LUFS）、早孕自然流产等。EMT可使盆腔内组织和器官广泛粘连，输卵管变硬僵直，影响输卵管的蠕动，从而影响卵母细胞的拣拾和受精卵的输送；严重的卵巢周围粘连，可妨碍卵子的排出。
4．月经异常部分患者可因黄体功能不全或无排卵而出现月经期前后阴道少量出血、经期延长或月经紊乱。内在性EMT患者往往有经量增多、经期延长或经前点滴出血。
5．慢性盆腔痛71%～87%的EMT患者有慢性盆腔痛，慢性盆腔痛患者中有83%活检确诊为EMT；常表现为性交痛、大便痛、腰骶部酸胀及盆腔器官功能异常等。
6．其他部位EMT症状肠道EMT可出现腹痛、腹泻或便秘。泌尿道EMT可出现尿路刺激症状等。肺部EMT可出现经前咯血、呼吸困难和/或胸痛。
㈡体征
典型的盆腔EMT在盆腔检查时，可发现子宫后倾固定，直肠子宫陷凹、子宫骶韧带或子宫颈后壁等部位扪及1～2个或更多触痛性结节，如绿豆或黄豆大小，肛诊更明显。有卵巢EMT时，在子宫的一侧或双侧附件处扪到与子宫相连的囊性偏实不活动包块（巧克力囊肿），往往有轻压痛。若病变累及直肠阴道膈，病灶向后穹窿穿破时，可在阴道后穹窿处扪及甚至可看到隆起的紫蓝色出血点或结节，可随月经期出血。内在性EMT患者往往子宫胀大，但很少超过3个月妊娠，多为一致性胀大，也可能感到某部位比较突出犹如子宫肌瘤。如直肠有较多病变时，可触及一硬块，甚至误诊为直肠癌。
四、诊断
㈠病史
凡育龄妇女有继发性痛经进行性加重和不孕史、性交痛、月经紊乱等病史者，应仔细询问痛经出现的时间、程度、发展及持续时间等。
㈡体格检查
1．妇科检查（三合诊）扪及子宫后位固定、盆腔内有触痛性结节或子宫旁有不活动的囊性包块，阴道后穹窿有紫蓝色结节等。
2．其他部位的病灶如脐、腹壁疤痕、会阴侧切疤痕等处，可触及肿大的结节，经期明显。
临床上单纯根据典型症状和准确的妇检可以初步诊断50%左右的EMT，但大约有25%的病例无任何临床症状，尚需借助下列辅助检查，特别是腹腔镜检查和活组织检查才能最后确诊。
㈢影像学检查
1．超声检查可应用于各型内异症，通常用于Ⅲ～Ⅳ期的患者，是鉴别卵巢子宫内膜异位囊肿、直肠阴道膈EMT和子宫腺肌症的重要手段。巧克力囊肿一般直径5～6cm，较少＞10cm，其典型的声像图特征为：
⑴均匀点状型：囊壁较厚，囊壁为结节状或粗糙回声，囊内布满均匀细小颗粒状的反光点。
⑵混合型：囊内大部分为无回声区，可见片状强回声或小光团，但均不伴声影。
⑶囊肿型：囊内呈无回声的液性暗区，多孤立分布，但与卵巢单纯性囊肿难以区分。
⑷多囊型：包块多形不规则，其间可见隔反射，分成多个大小不等的囊腔，各囊腔内回声不一致。
⑸实体型：内呈均质性低回声或弱回声。
2．磁共振（MRI）对卵巢型、深部浸润型、特殊部位内异症的诊断和评估有意义，但在诊断中的价值有限。
㈣CA值测定
血清CA浓度变化与病灶的大小和病变的严重程度呈正相关，CA≥35U/ml为诊断EMT的标准，临床上可以辅助诊断并可监测疾病的转归和评估疗效，由于CA在不同的疾病间可发生交叉反应，使其特异性降低而不能单独作为诊断和鉴别诊断的指标。CA在监测内异症方面较诊断内异症更有价值。
在Ⅰ～Ⅱ期患者中，血清CA水平正常或略升高，与正常妇女有交叉，提示CA阴性者亦不能排除内异症。而在Ⅲ～Ⅳ期有卵巢子宫内膜异位囊肿、病灶侵犯较深、盆腔广泛粘连者，CA值多升高，但一般不超过U/ml。腹腔液CA的浓度可直接反映EMT病情，其浓度较血清高出多倍，临床意义比血清CA大。CA结合EMAb、B超、CT或MRI可提高诊断准确率。
㈤抗子宫内膜抗体（EMAb）
EMT是一种自身免疫性疾病，因为在许多患者体内可以测出抗子宫内膜的自身抗体。EMAb是EMT的标志抗体，其产生与异位子宫内膜的刺激及机体免疫内环境失衡有关。EMT患者血液中EMAb水平升高，经GnRH-a治疗后，EMAb水平明显降低。测定抗子宫内膜抗体对内异症的诊断与疗效观察有一定的帮助。
㈥腹腔镜检查
是诊断EMT的金标准，特别是对盆腔检查和B超检查均无阳性发现的不育或腹痛患者更是重要手段。在腹腔镜下对可疑病变进行活检，可以确诊和正确分期，对不孕的患者还可同时检查其他不孕的病因和进行必要的处理，如盆腔粘连分解术、输卵管通液及输卵管造口术等。
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