伤寒论误汗刍议
作者：王洪弘
指导教师：李成卫
全国第二十次仲景学说学术年会论文集
摘要:
仲景《伤寒论》中论述汗法的条文颇多，汗出得法，邪去正安，汗不得法，变症丛生。汗不得法，即误汗，包括汗出不彻，汗出太过，以及不当汗而汗三种情况。《伤寒论》条条文中论及疾病误汗之变证者共有60条，包括太阳病篇41条，阳明病篇13条，少阴病篇1条，少阴病篇3条，厥阴病篇2条，余篇0条。误汗既可伤阳，又可伤阴：伤阳指心脾肾卫之阳，伤阴指胃津和营阴，损伤以伤卫阳、胃津为最轻，以阴阳两竭为最重，又以津液之存亡为误汗变证辨治生死之关键。汗法的目的在于驱邪外出，误汗所伤去从，取决于患者的体质。
关键词：伤寒论；黄帝内经；误汗；规律
仲景《伤寒论》条文中论述汗法者颇多，汗出得法，邪去正安；汗不得法，变症从生。
凡误汗，有伤卫阳致漏汗不止、恶风、小便难、四肢微急者，有伤心阳致其人叉手自冒心、心下悸欲得按、欲作奔豚者，有伤胃津致大烦渴不解、脉洪大、大便硬、谵语等；有言伤阳，有言伤阴，部位深浅各异。
笔者以为诸症虽繁杂，然其或有规律可循，故仔细分析伤寒论原文，摘出相关条文，结合《黄帝内经》关论述，对伤寒论误汗所伤做一总结，并试着分析其规律。
1、汗法与过汗
《素问·阴阳应象大论》曰：“其有邪者，渍形以为汗，其在皮者，汗而发之"。汗法是通过开泄腠理、调畅营卫、宣发肺气等作用，使在表的外感六淫之邪随汗而解的一种治法。它不以汗出为目的，而是通过出汗以祛邪外出，使正气调和。除用于治疗外感六淫之邪所致的表证外，凡腠理闭塞，营卫郁滞的寒热无汗，或腠理疏松，汗出而寒热不解者均可使用。
汗出得法的最佳指征是“遍身漐漐微似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除"。若用之得当，立竿见影，药到病除，故《内经》有“体若燔炭，汗出而散"之言；用之不当，易生变证或加重病情，甚至死亡。而用之不当（即误汗）主要包括汗出不彻，汗出太过，不当汗而汗三种情况。其中过汗包括以下两种情况，一为药物本身的发汗力量太过，超过疾病透邪外出所需力度：二为药物本身发汗力度并不为过，但因患者素体体质虚弱，一经发汗即为过汗。
2、《伤寒论》中诸篇误汗相关条文
笔者通过总结发现，现通行《伤寒论》条文条中，有关误汗的条文共有60条，其中太阳病篇41条，阳明病篇13条，少阳病篇1条，少阴病篇3条，厥阴病篇2条，太阴病篇、霍乱病篇及阴阳易差后劳复病篇共0条。
条文选取标准有二：
（1）诸疾以汗法治疗后未愈，出现变证，条文中明言其症状、病机或治疗方药以供分析者，选入：无，不选。
（2）对于火劫、被火、熨背、灸法等疗法，若其后明言“大汗出”或“发汗”者，则选入：无，则弃。
2.1辨太阳病脉证并治篇
太阳主表，太阳病的治疗以发汗解表为总则。该篇相关条文共60条，所包含的条文序号为6，20，25-26，29，38，48，59-72，75-77，82-89，93，-，-，，，和。误汗所伤共包括以下几种情况：
2.1.1伤营卫
见条文20，62和68。汗不得法损伤营卫每可令肌肤失于濡养，腠理失于温煦，而致恶风、小便难、四肢急和身疼等症。如20条“太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之”，言卫阳虚漏汗不止，兼阴伤者，用扶阳固表之桂枝加附了汤。62条“发汗后，身疼痛，脉沉迟者，桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤主之"，言损伤气营身疼痛者，用调和营卫，益气合营之新加汤。
2.1.2伤胃肠津气见条文26，48，59-61，70，77，，，和。误汗损伤胃中津液常常可致津伤化燥，而见烦渴、发热、大便硬、小便难、短气、谵语、脉洪大等症。如26条“服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之"，言素体阳盛之人过汗，转属阳明气阴两伤见大烦渴脉洪大者，用清热益气生津之白虎加人参汤。71条“太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，稍稍与饮之，令胃气和则愈"，言若胃中津液损伤较轻一时不足烦躁欲饮者，少少与饮之，令胃气和则愈。若损失较甚，邪入太阳腑者，用化气行水，兼以解表的五苓散。
2.1.3伤脾胃阳气见条文66-67，76，，，和。误汗损伤脾胃阳气可致脾虚不运，气机失调，水湿内蕴；胃中虚冷，不化水谷，而见脘腹胀满、气上冲、头眩、呕吐等症。如66条“发汗后，腹胀满者，厚朴生姜半夏甘草人参汤主之"，言伤脾气，致脾虚气滞腹胀者，用行气除满，运脾宽中之厚朴生姜半夏人身甘草汤。条言“病人脉数，数为热，当消谷引食，而反吐者，此以发汗，令阳气微，膈气虚，脉乃数也。数为客热，不能消谷，以胃中虚冷故也”簧轻伤胃阳，致胃中虚冷吐逆。76条“发汗后，水药不得入口为逆，若更发汗，必吐下不止"言重则中阳衰败，脾胃气机升降夫常而吐下不止。
2.1.4伤心阳见条文64-65，,和等。过汗损伤心阳可致“内无所恃"，心肾不交，而见心悸、奔豚、惊狂等症。如64条“发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之”言心阳受损之心下悸欲得按者，用温补心阳之桂枝甘草汤。65条“发汗后，其人脐下悸，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大枣汤主之”言心阳虚损不能制约肾水，欲作奔豚者，用温通心阳，化气行水之苓桂术甘汤。条“伤寒脉浮，医以火迫劫之，亡阳必惊狂，卧起不安者，桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤主之”言心阳亡，发惊狂者，用温通心阳，镇静安神，兼祛痰浊之桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤。
2.1.5伤肾阳见条文82和75。误汗损伤肾阳，可致水气上泛，凌心射肺，而见头眩、心悸、饮水则喘、耳聋等症。如82条“太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之"，言伤少阴阳气，阳虚水泛之心悸头眩身瞤动者，用温阳利水之真武汤。
2.1.6阴阳两虚见条文29，38，68和等。误汗既可损伤阳气，又可损伤阴津，常常阴虚、阳虚症状并见，轻者阴虚失于濡养，阳虚失于温煦，可见体表之恶风，自汗，脚挛急等症；重者阴阳俱竭，厥逆，手足躁扰，神志不清，循衣摸床，甚至死亡。如29条“伤寒脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，反与桂枝汤，欲攻其表，此误也。得之便厥，咽中干，烦躁，吐逆者"言阴阳两虚外感，当用桂枝加附汤反用桂枝汤致阴阳更伤者，先用甘草干姜汤复其阳，再用芍药甘草汤复其阴。条“太阳病中风，以火劫发汗。邪风被火热，血气流溢，失其常度，两阳相熏灼，其身发黄。阳盛则欲衄，阴虚小便难。阴阳俱虚竭，身体则枯燥，但头汗出，剂颈而还。腹满、微喘、口干、咽烂，或不大便，久则谵语，甚者至哕、手足躁扰、捻衣摸床。小便利者，其人可治"，言阴阳俱竭之症，其预后多取决于津液存亡。
2.2他篇误汗变证
2.2.1阳明病篇误汗伤胃肠津液共13条，包括条文，，，，，，，，，，和。其中条言太阳病汗出不彻转属阳明，条和言太阳病过汗，损伤胃津，化躁转属阳明，余文皆言阳明病误汗变证。阳明病误汗多伤胃肠津液，致大便硬、烦躁谵语、发黄等症。如条“阳明病，本自汗出。医更重发汗，病己瘥，尚微烦不了了者，此必大便硬故也。以亡津液，胃中干燥，故令大便硬"，言胃津受损较重，殃及大肠，致胃肠干燥大便硬微烦。
另外，虽未经误汗，但阳明热盛，汗出太过者，亦可致胃肠津液损伤。条“阳明病，脉浮而紧、咽燥、口苦、腹满而喘、发热汗出、不恶寒反恶热、身重。若发汗则躁，心愦愦反谵语。若加温针，必怵惕烦躁不得眠”言阳明热炽误汗，津液更伤，里热愈炽，热扰心神而致烦躁谵语等症，后文言可用清宣郁热之栀子豉汤治疗。
2.2.2少阳病篇误汗伤胃津共1条。条“伤寒，脉弦细、头痛发热者，属少阳。少阳不可发汗，发汗则谵语，此属胃，胃和则愈，胃不和，烦而悸”
2.2.3少阴病篇误汗伤津动血共3条，包括，和。如条“少阴病，咳而下利、谵语者，被火气劫故也。小便必难，以强责少阴汗也”，言误汗劫伤津液，火热之邪上扰心神谵语、小便难。条“少阴病，但厥，无汗，而强发之，必动其血，未知从何道出，或从口鼻，或从目出者，是名下厥上竭，为难治”，言强发少阴汗致下厥上竭出血。
2.2.4厥阴病篇误汗脾胃之阳共2条。条“下利清谷，不可攻表，汗出必胀满”，言脾肾虚寒下利兼表证误汗，更伤脾肾之阳致腹部胀满。条“伤寒大吐大下之，极虚，复极汗者，其人外气怫郁，复与之水，以发其汗，因得哕。所以然者，胃中寒冷故也”言极汗更伤中阳，水饮不能为中阳所化，寒水相搏，胃失和降，气逆则哕。
3、讨论
综上可知，误汗既可伤阳，又可伤阴：既可独伤一脏阴阳，又可同时损伤多脏。其中伤阳以心肾脾胃卫为主，伤阴以胃津、营阴为主。而损伤又以胃津、卫阳为最轻，以阴阳俱竭为最重，以津液存亡为辨别生死之关键。《黄帝内经》有言“人所以汗出者，皆生于谷，谷生于精。”（《素问·评热论》）即谷气生于精，精气盛乃为汗，汗液来源于脾胃化生的水谷之精。故误汗可伤脾胃。又言“阳加于阴谓之汗”（《素问·阴阳别论》）、“卫气者，所以温分肉，充皮肤，肥腠理，司开阖也。”（《灵枢·本脏》）即汗出机理是阳气蒸化津液经玄府达于体表，津液是汗化生的物质基础，阳气是汗出的动力，卫阳更是玄府开合之主司。故误汗既可伤阳又可伤阴。再有“津液和调，变化而赤，是谓血"（《灵枢·痈疽》），即血汗同源，故汗出过多可以动血。而误用汗法，究竟是伤心阳还是脾阳，其所伤何从，私以为正是那句“邪之所凑，其气必虚"
end
李成卫教授:
李成卫，男，医学博士，副教授、副主任医师。年出生，籍贯河北保定安新人。现任北京中医药大学中医学院金匮要略教研室教师；全国名老中医、全国百名名中医王庆国教授、沈绍功教授嫡传弟子，燕京刘氏伤寒学派第四代传人，沈氏女科二十代传人；学会仲景学术分会、世界中医联合会经方专业委员会、中华中医药学会科普分会委员。参与、主持国家级、校级课题10余项，发表论文80余篇，主编专著20余部；获得国家及省部级奖项5个。
临床专长：糖尿病及其并发症、高血压、冠心病、心律失常、咳喘、慢性胃炎、溃疡性结肠炎、类风湿性关节炎、湿疹、痤疮、牛皮癣、痛风以及卵巢囊肿、乳腺增生、子宫肌瘤、肌腺症、痛经、不孕、围绝经期综合症等疾病。
门诊信息：
1.周四下午：医院
北京市朝阳区团结湖北路2号
咨询/62/63
2.周五上午：中医院：奥体东门（地铁安贞门站）
3.周五下午：北京医院
东安门大街23号，
4.周六上午：医院
北京市朝阳区农展馆南路团结湖北三条甲4号东院
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5.周六下午：北京中医药大学国医堂
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