宫颈癌保留生育功能那些事儿
宫颈癌发病年轻化趋势明显，且国家二胎政策的放开，使有生育需求的早期宫颈癌患者数量明显增加，如何保留患者生育功能日益成为妇科肿瘤临床的热点和难点问题。对年轻未生育患者，需重视保留其生育功能。
病例介绍
1、患者女性，32岁，G2P1，有再生育要求。
2、体检LCT：非典型腺细胞，HPV16（+）；
阴道镜活检，病理示：宫颈管：小块颈管粘膜，另见破碎粘液腺上皮伴高级别腺上皮内病变。宫颈8、12点：原位腺癌，部分呈乳头状生长。
宫颈锥形切除术，术后病理：宫颈腺癌，绒毛管状腺癌及高分化普通型腺癌，脉管内未见瘤栓。高级别鳞状上皮内病变，累及腺体；切缘未见病灶累及。
3、MRI：宫腔内膜厚约3.6mm，信号不均匀，结合带模糊，增强后内膜不均匀强化，宫腔分离约5mm。宫颈活检术后改变，宫颈外口不规则，后唇局部缺损。
4、为排除子宫内膜病变，先行宫腔镜检查+诊刮，术后病理示：宫腔血块中少量子宫内膜呈增生反应。
5、入院行保留生育功能的宫颈恶性肿瘤根治术（腹腔镜下广泛宫颈切除术+盆腔淋巴结切除术），术后病理提示切缘阴性，淋巴结均阴性。
6、术后辅助生殖中心治疗，现超声提示早孕。
宫颈癌保留生育功能的诊治术前评估
1、明确诊断及临床分期：妇科检查和三合诊检查、宫颈细胞学检查、阴道镜检查可明确是否累及阴道（尤其是阴道穹隆部）、宫颈活检或锥切。
2、复核及分析病理切片：明确肿瘤浸润深度及宽度、明确肿瘤细胞类型（除外小细胞神经内分泌肿瘤、宫颈未分化癌、肠型腺癌、微偏腺癌）。
3、MRI检查：评估肿瘤最大直径、宫颈管内病灶累及程度、宫颈间质浸润深度、盆腹腔淋巴结有无转移病灶、宫旁有无受累和/或其他远处转移。PET-CT对微小浸润病灶较敏感。
4、腺癌一般不考虑根治性宫颈切除术，如果患者坚决要求，则术前需行诊断性刮宫，明确肿瘤累及子宫内膜还是原发于子宫内膜。
5、年龄40岁，有保留生育功能的意愿，无不孕症证据，同患者本人及家属进行充分沟通和知情同意。
保留生育功能的宫颈癌分期
FIGOIA1期，无淋巴脉管间隙浸润（Lymphovascularspaceinvasion,LVSI）：
宫颈锥切（整块切除），推荐切缘距离病灶8-10mm，可继续手术；若切缘距离病灶上缘5mm，建议再切剩余宫颈3-5mm；若切缘受累，改行广泛性全子宫切除术；
FIGOIA1期，伴LVSI（+）：
同IA2期
FIGOIA2期：
宫颈锥切（切缘阴性，切缘8-10mm内无残留病灶；若切缘阳性，则再次行锥切或宫颈切除），同时行盆腔淋巴结切除术±主动脉旁淋巴结取样（2B证据），考虑行前哨淋巴结取样（Sentinellymphnodebiopsy,SLNB）（2A证据）或广泛性宫颈切除（Radicaltrachelectomy,RT）+盆腔淋巴结切除术±主动脉旁淋巴结取样（2B证据），考虑SLNB；
FIGOIB1期：
行广泛性宫颈切除+盆腔淋巴结切除术±主动脉旁淋巴结取样（考虑SLNB）。
FIGOIB2期：
一般不主张，若一定要考虑，则不能保留子宫动脉
保留生育功能手术分类
宫颈锥切术*
手术途径：子宫颈冷刀锥形切除术（CKC）亦或宫颈环形电切术（LEEP）
适应证：FIGOIA1及IA2期
手术范围：宫颈部分切除
*NCCN指南推荐冷刀锥切，也可以采用LEEP，应尽量整块切除，保持标本的完整性[1]。
单纯宫颈切除术
手术途径：经阴道
适应证：FIGOIA1及IA2切缘（+）
手术范围：宫颈切除+主韧带、宫骶韧带宫颈旁切断+膀胱、直肠分离至腹膜反折。
广泛宫颈切除术
手术途径：经阴道（推荐肿瘤直径≤2cm[2]），经腹、经腹腔镜或机器人辅助（肿瘤直径可达2-4cm）
适应证：FIGOIA2及IB1期
手术范围：宫颈切除（一般都达子宫动脉上行支，如果宫颈癌病灶大于2cm则可能无法保留子宫动脉）+阴道+主韧带切断+宫骶韧带切断（可略小于广泛子宫切除）。
有学者主张切除合适长度的主韧带和骶韧带（Q-M手术分型中B型切除范围，即骶韧带切除2cm，在切断骶韧带时，将骶韧带外侧的腹下神经充分推开，沿输尿管走形切断主韧带2cm并将阴道旁切断，为了保留盆腔自主神经）（如图）
广泛宫颈切除的基本手术步骤
先行双侧盆腔淋巴结切除术，切除的淋巴结立即送冰冻病理检查。
A.如淋巴结未累及，则继续行广泛宫颈切除，再次送冰冻病理检查，若切缘距肿瘤5mm，行宫颈—阴道吻合；若切缘距肿瘤5mm，则切除子宫体。
B.如淋巴结阳性，改行广泛子宫切除。
手术注意要点
保留双侧子宫动脉上行支，结扎子宫动脉宫颈支和阴道支。
（尽管有学者报道子宫动脉切除不影响卵巢激素水平，但是大家要注意美国统计学家对于p小于0.01已经表示怀疑）
预防宫颈与阴道连接处的粘连——两层缝合法（先宫颈连续锁边缝合，再间断缝合宫颈和阴道，即套袖原理）。避免宫颈狭窄等。
宫颈机能不全——术中两层缝合法；
术中加行宫颈内口上方环扎（尽量避免术后环扎）；孕后宫颈口缝合
IVF-ET：建议术后辅助生殖，因为部分患者可能有宫颈狭窄，性功能障碍等；至于每次移植1个还是2个胚胎，也听听生殖科医生的建议。
随访
定期行妇科检查；
阴道镜检查：评价新移行带变化；
高危HPV检测；
细胞学检查；
血清鳞状细胞癌抗原SCC检查；
监测超声、CT/MRI或PET-CT。
特别说明的几点问题
1、前哨淋巴结（SLNB）在早期宫颈癌患者评估盆腔淋巴结中已广泛应用。优势在于可避免部分患者行完整盆腔淋巴结切除术，减少其所带来的并发症（淋巴水肿，淋巴囊肿，血管或神经损伤），但SLNB仅适用于早期病变（IA~IB1），即使没有检测到SLNB转移，增大或是可疑淋巴结应该被切除。宫颈存在双侧淋巴引流，必须同时评估其双侧引流情况。特别注意的是，当小的转移灶存在时，术中SLNB诊断的准确性有待进一步提高[3]。
2、广泛性宫颈切除（RT）保留了患者的生育功能，但由宫旁切除而带来的并发症较高。有研究报道低危病例宫旁受累与盆腔淋巴结转移相关，有学者认为对于某些低危病例（肿瘤直径2cm，浸润浅肌层，LVSI阴性，淋巴结阴性），可选择相对保守的手术方式——锥切亦或单纯宫颈切除[4]
3、IVF-ET胚胎移植数量，1枚还是2枚？
参考文献
[1]周晖,白守民,林仲秋.《NCCN宫颈癌临床实践指南（第一版）》解读.中国实用妇科与产科杂志.,33(12):-.
[2]PlanteM,GregoireJ,RennaudMC,etal.Thevaginalradicaltrachelectomy:anupdateofaseriesofcasesandpregnancies.GynecolOncol,,(2):-.
[3]SonodaK,etal.Valueofintraoperativecytologicalandpathologicalsentinellymphnodedisgnosisinfertility-sparingtrachelectomyforearly-stagecervicalcancer.Oncology.Nov15.[Epubaheadofprint]
[4]ReadeCJ,EirikssonLR,CovensA.Surgeryforearlystagecervicalcancer:howradicalshoulditbe?.GynecolOncol,,(1):-.
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