8分钟创伤肱骨远端骨折手术入路的选择
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肱骨远端骨折有多种手术入路可供选择，但应根据骨折的不同类型，选择合适的手术入路，在保证手术效果的前提下，尽量减少损伤。今天，我们就来详细了解一下肱骨远端骨折的几种手术入路。
体位与术前准备
全麻或者臂丛麻醉。
健侧卧位，腋下垫枕，保护神经。
患肢上臂置于托架上，前臂悬空下垂。
▲患者取健侧卧位，患肢上臂置于托架上，前臂悬空下垂
切口体表投影
肘后正中切口(肘后正中线尺骨鹰嘴尖端以上10cm处向下，经尺骨鹰嘴外侧再向远端延伸5cm做切口；
在尺骨鹰嘴尖部弯向外侧，避免瘢痕位于肘关节负重部位)。
▲切口体表投影，自肘后正中线尺骨鹰嘴尖以上10cm向下，在鹰嘴水平向外有一弧度，避开鹰嘴尖在向远端延伸5cm
手术入路选择
按切口位置可分为内侧入路、外侧入路和后侧入路。
内侧入路用于解决A1.,A1.3,B.1，B.等涉及内上髁、内侧髁的简单骨折。
外侧入路用于解决A1.1，B1等涉及外上髁、外侧髁的简单骨折。
后侧入路具有可延伸性，可暴露肘关节内、外侧及关节面，因此有学者提出“肘关节的正门在后方”。根据处理伸肌装置的方法不同，进一步分为5种术式，下面我们将详细阐述。
肱骨远端后侧入路的5种术式
在所有的后侧入路中，尺神经必须仔细显露，并且要避免过度游离，通常在手术最后将其置于肱骨内上髁前方。
肱三头肌劈开入路(Campbll后侧入路)
此入路适用于关节外的骨折，或关节面为简单骨折的关节内骨折。
按切口体表投影切开皮肤、皮下和筋膜，向两侧游离，形成全层筋膜厚度的皮瓣并牵开，在肘管内显露、游离尺神经直至支配尺侧腕屈肌的第一个运动支；
▲示意图
自近端至远端纵行切开肱三头肌和肌腱，锐性骨膜下剥离三头肌肌腱在尺骨鹰嘴上的附着，注意要分别保持同内侧的尺侧腕屈肌和外侧的尺侧腕伸肌的连续性，并向两侧拉开，显露肱骨远端和滑车。
▲示意图
经肱三头肌两侧入路(tricps-onapproach，Alonso-Llams入路)
此入路由于不能直接显露关节面，因此适用于关节外的髁上骨折，或者关节面为简单骨折的关节内骨折。
在游离尺神经后，分离肱三头肌内侧的间隙，向外牵开肱三头肌肌腱，显露肱骨内上髁，此为尺侧窗。
▲示意图
分离肱三头肌外侧的间隙，向内侧牵开肱三头肌，可以显露肱骨外上髁，此为桡侧窗。
▲示意图
手术过程中将肱三头肌作为整体，可以左右牵开显露术野。
向外翻转肱三头肌入路(Bryan-Morry入路)
此入路保持了伸肌装置作为一个整体向外侧牵开，对滑车的显露好于肱三头肌两侧入路，可用于髁上骨折和关节面为简单骨折的关节内骨折。
在游离尺神经后，沿肱三头肌内侧缘，从肱骨开始，在骨膜下自内向外剥离肱三头肌，并向远端沿尺骨近端内侧切开前臂筋膜；
▲沿肱三头肌内侧，从肱骨远端开始，自内向外骨膜下游离肱三头肌，红线所示为在尺骨近端切开前臂筋膜处
用骨膜剥离子在骨膜下由内向外游离肱三头肌在尺骨鹰嘴的附着，可以将整个伸肘装置由内向外牵开，暴露肱骨远端后部及尺骨鹰嘴。
▲示意图
经肱三头肌舌形瓣入路
手术暴露的视野相对较广，滑车复位方便。
但舌形瓣愈合为瘢痕愈合，对伸肘装置有一定影响，三头肌力量恢复差。
肘关节需要固定至少3周，术后发生关节僵硬较多。
目前应用较少，不推使用。
尺骨鹰嘴截骨入路
关节面显露清楚，对于关节面的复杂骨折，如C3型骨折有特别的优势：
可充分暴露肱骨远端关节面，鹰嘴截骨块连同肱三头肌向上翻起，避免尺骨鹰嘴遮挡，妨碍肱骨滑车关节面的复位。
对伸肘装置影响小，鹰嘴“V”形截骨后愈合为骨性愈合，不是瘢痕愈合。
鹰嘴截骨张力带固定允许患者早期进行肘关节屈伸主动活动，避免肘关节僵硬。
尺骨鹰嘴的关节面裸区
在尺骨的半月形切迹上，尺骨鹰嘴尖和冠状突尖连线中点附近，有一个无关节软骨覆盖或很少部分关节软骨覆盖的区域，被称为“裸区”，鹰嘴截骨应该在该区域内，减少对软骨的破坏。
▲示意图
手术过程
取后正中切口，在鹰嘴部略弧向外侧；
切开皮肤、皮下、深筋膜，向两侧游离形成内外侧全层的筋膜皮瓣，向两侧牵开。
在肘管内显露并游离尺神经，直到支配尺侧腕屈肌的第一个运动支，用橡皮条加以标记和保护，注意手术过程中不要过度的牵拉，否则容易造成尺神经牵拉伤。
显露肱尺关节后侧关节囊，切开关节囊后找到半月形切迹的裸区，准备截骨。
尺骨鹰嘴“V”形截骨尖端应朝向上肢远端，由于尺骨鹰嘴截面的特殊形状，使用摆锯截骨时，不应超过尺骨鹰嘴深度的3/4，中间部分的软骨下骨应该用窄骨刀完成。
A：尺骨鹰嘴“V”形截骨尖端应朝向肢体远端；
B：由于尺骨鹰嘴截面的特殊形状，使用摆锯截骨时，不应超过尺骨鹰嘴深度的3/4，中间部分的软骨下骨应该用窄骨刀完成
截骨过程中纱布穿过尺骨鹰嘴切迹，提起鹰嘴、保护关节。
截骨后，将鹰嘴尖端连同三头肌向近侧掀起，显露关节面。
▲示意图
术毕应用克氏针张力带的方式固定尺骨鹰嘴，要求两枚克氏针平行置入，穿过尺骨前侧皮质，注意将张力带钢丝埋在三头肌腱以下。
▲术毕应用克氏针张力带的方式固定尺骨鹰嘴，注意将张力带钢丝埋在三头肌腱以下
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