中国子宫颈癌筛查及异常管理相关问题专家共
子宫颈癌仍然是当代严重威胁女性健康的妇
科恶性肿瘤。年我国成立了由妇科、妇科肿瘤、病理学、妇幼保健、流行病学及基础研究多学科组成的中国优生科学协会阴道镜和宫颈病理学分会（ChineseSocietyforColposcopyandCervicalPathologyofChinaHealthyBirthScienceAssociation，CSCCP），旨在推动我国子宫颈癌的防治水平。根据我国子宫颈癌防治现状，CSCCP与中华医学会病理学分会、国家卫生计生委病理质控中心专家组多次讨论，对于细胞病理学质控管理及筛查结果异常者的管理达成以下共识，并于年3月在中国妇产科临床杂志上发表。
下面我们将从筛查中细胞病理学的质控管理、筛查结果异常者的管理、阴道镜的规范化检查、组织学确诊的子宫颈上皮内瘤变（CIN）和原位腺癌（AIS）的处理建议等方面介绍专家共识。
1细胞病理学质控管理
筛查机构设立原则
子宫颈细胞病理学实验室应隶属于医疗机构的病理科或在国家认定的独立实验室。尚未具备条件或未设立独立细胞病理学实验室的医疗机构，其细胞病理学诊断任务应由具备相应资质的病理科医师，医院或独立医学实验室的相关部门承担完成。工作中按医疗管理条例规定签订协议，确保送检资料安全，诊断报告正确及时。
细胞及组织病理学相关人员
诊断医师应由具有医师执业资质、接受过细胞及组织病理学专门培训，且考试合格，并取得岗位培训合格证书者担任。筛查员应由具有医学大专及以上学历，且经过细胞病理学培训基地专业培训6个月以上，考试合格后获得细胞病理学筛查合格证者担任。细胞及组织病理学技术员由具备医学大专及以上学历，从事相应技术者担任。
筛查工作量及人员配比
1.每位细胞病理学工作人员（包括诊断医师和筛查员）每工作日（8h）。
2.妇科细胞学涂片阅片量不超过张。
3.采用电脑辅助阅片的部门允许每人每工作日（8h）阅片量不超过张。原则上每位技术人员每天制片量不超过张
质量控制及方案
质量控制方案包括实验室标准、人员资质、整体诊治流程质控、SOP文件、室内质控及室间质控记录等一系列评价体系。通过数据库及相关文档回顾性评价以下指标。
1.TBS各级判读的阳性检出率（＞例样本统计量）。
2.非典型鳞状上皮细胞/鳞状上皮内病变（ASC/SIL）比值。
3.TBS分级判读为不能明确诊断意义的非典型鳞状上皮细胞（ASC-US）、非典型鳞状上皮细胞不除外高度鳞状上皮内病变（ASC-H）、低度鳞状上皮内病变（LSIL）、高度鳞状上皮内病变（HSIL）、鳞状细胞癌（SCC）的高危型HPV阳性率等。以上各项指标应达到相应检查要求。
4.＞例细胞学阳性标本，包括ASC-US、ASC-H、LSIL、HSIL、SCC、非典型腺细胞（AGC）、腺癌（AC），组织学最终确认结果（即宫颈切除术或子宫切除术后的子宫颈组织病理学诊断）的符合率。
5.阳性病例的随访登记制度和随访比例。
6.现场督察随机抽取连续10~20例阳性病例、20~30例阴性病例、20例室间质控标准片作现场考核。
2子宫颈癌筛查结果异常的管理
高危型HPV阳性作为初筛时的处理
因年轻女性是HPV感染的高峰龄，建议高危型HPV检测用于30岁以上女性。
子宫颈细胞学异常的处理
子宫颈细胞学异常的处理是指以细胞学作为初筛方法的异常细胞学的处理，见图2。
（1）细胞学ASC-US处理：在异常细胞涂片中，ASCUS占50%以上，是最常见的细胞学异常类型。人群中ASC-US发病率为5%左右。ASC-US女性中HR-HPV感染率为31%~60%，可反映不同病理变化过程，包括高危型HPV感染、CIN、癌、炎症及萎缩等。ASC-US的可重复性差。细胞学ASC-US中经子宫颈活检诊断CIN2/3的概率在10%以下，浸润癌风险低，为0.1％~0.2％。由于造成ASC-US的原因诸多，容易发生诊断不足或过度诊断是临床处理中的难题。特殊人群的ASC-US处理：妊娠期可以按照图2处理，也可以延迟至产后处理。21~24岁女性可选择细胞学随访。（2）细胞学ASC-H的处理：ASC-H在人群中的平均检出率为0.42%。在ASC中ASC-US约占90%，ASC-H约占10%。ASC-H的细胞改变具有HSIL的特征，但诊断HSIL的证据不足，多与高危型HPV感染有关。子宫颈活检诊断CIN2/3的概率为24%~94％，不同医疗机构或医师之间变化较大。对于细胞学ASC-H，不论HR-HPV是阳性或阴性，均应直接转诊阴道镜检查。
（3）细胞学LSIL处理：LSIL在人群中平均检出率为0.9%，LSIL大多预示HPV感染。Meta分析显示，LSIL的高危型HPV阳性率为83%。初次阴道镜发现≥CIN2的概率为12%~16%。特殊人群的LSIL处理：①妊娠期LSIL可以按照图2处理，若孕妇不接受阴道镜检查，也可以延迟至产后处理；②21~24岁：可选择细胞学随访，如随访中细胞学异常则转诊阴道镜；③老年妇女，若年龄60岁，建议选择高危型HPV检测，也可按照图2处理。
（4）细胞学HSIL处理：细胞学HSIL并不常见，国外有报道细胞学HSIL在人群中平均检出率为0.45%。阴道镜指导下子宫颈活检诊断≥CIN2的概率为70%~75%，宫颈环形电切除术（LEEP）切除标本诊断≥CIN2的概率为84%~97%，浸润癌为1%~2%。当细胞学为HSIL应立即转诊阴道镜检查。
（5）细胞学AGC处理：细胞学AGC约占受检人群的0.5％，其中高危型HPV感染率约为20%。细胞学AGC往往与子宫颈癌、子宫内膜癌、卵巢癌、输卵管腺癌等一系列肿瘤性病变相关，但也可由反应性细胞改变、息肉等良性病变造成。有研究报道细胞学AGC经组织病理学诊断CIN2/3的概率为9%~54%，AIS为0~8%，宫颈浸润癌为1%~9%，不同医疗机构和医师之间差别较大。如果细胞学考虑为子宫内膜来源的AGC，可以选择先做分段诊刮，如未见异常，再做阴道镜检查。
细胞学联合高危型HPV检测进行联合筛查结果异常的处理
近50年来，子宫颈细胞学对于降低子宫颈癌发病率和死亡率的有效性得到了时间的检验。国际上子宫颈癌筛查和管理指南主要基于单独细胞学筛查结果所提示的风险而定。随着HPV检测技术的出现，数据显示其可以显著提高细胞学的敏感性，细胞学和高危型HPV联合检测成为宫颈癌筛查的策略之一。对于联合筛查结果异常者的管理以单独细胞学筛查发生CIN3+的风险为参考依据，采用同等风险同等管理的方案指导临床。美国凯撒健康机构（KPNC）年的一项汇总研究发现，对于30~64岁例女性，细胞学LSIL的5年CIN3+的累积风险为5.2%，临床处理为直接转诊阴道镜。高危型HPV阳性/ASC-US的5年CIN3+的累积风险为6.8%，高于LSIL风险，依据同等风险同等管理，支持直接转诊阴道镜。单独细胞学阴性者的风险为0.26%，3年重复宫颈癌筛查。高危型HPV阴性/细胞学阴性风险为0.08%，远低于0.26%的阈值，提示可以选择更长时间的筛查间隔（例如5年）。结合我国目前HPV检测现状及细胞学质量参差不齐的实际情况，提出图3所示流程。
子宫颈癌筛查结果异常处理中应注意的问题
在子宫颈癌筛查结果异常的处理中要遵循规范化的原则，但应在规范化的基础上进行个体化处理，可以参考患者年龄、临床表现、细胞学检查质量、HPV检测、患者意愿、随访依从性经济条件、医疗资源、大夫经验、医疗水平，以及妇科医师、细胞学医师、组织病理学医师的水平等因素进行个体化处理，其目的是最大限度地避免漏诊和处理过度的问题。
备注：在子宫颈癌筛查异常管理方案中，该共识意见适用于健康筛查人群，并不一定完全适合临床患者的管理。医院就诊的有症状患者，推荐采用细胞学和HPV联合筛查。
声明：本文内容出处为《中国子宫颈癌筛查及异常管理相关问题专家共识(一)》中国妇产科临床杂志.,18(2):-.
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