WHO肿瘤分类第5版女性生殖学习笔记9
1.1.4透明细胞肿瘤01.透明细胞囊腺瘤和腺纤维瘤定义透明细胞囊腺瘤和腺纤维瘤肿瘤为良性上皮性肿瘤，由小圆形腺体组成，含有形态温和的透明或嗜酸性细胞，伴有不同程度的纤维瘤性间质。ICD-O编码/0透明细胞囊腺瘤/0透明细胞腺纤维瘤ICD-11编码2F32.YXH9JJ4卵巢其他特指性良性肿瘤透明细胞腺纤维瘤2F32.YXH6ZU1卵巢其他特指性良性肿瘤透明细胞囊腺瘤相关命名可接受：透明细胞囊腺纤维瘤亚型无部位卵巢流行病学罕见，发病率未知；文献中仅有少数病例报道。临床特征它们可能是偶然发现，症状无特异性。可能触及盆腔肿块。病因学未知发病机制透明细胞囊腺瘤与子宫内膜异位症并发的病例已有报道。大体表现这些肿瘤几乎总是单侧性。透明细胞囊腺瘤形成实性、纤维瘤性肿块，通常含有小囊肿。表面光滑，分叶状。据报道，肿瘤大小范围3.5-26cm。组织病理学透明细胞囊腺瘤含有小到中等腺体，分布稀疏，位于纤维瘤性间质中。腺体细胞形态温和，扁平至低立方形，伴透明或嗜酸性细胞质。核小，无染色质异常或核仁。通常没有核分裂象活性。需要广泛取材以排除交界性肿瘤或癌。极少数囊腺瘤有形态温和的被覆细胞，至少局灶有透明细胞质，但通常因挤压而细胞质稀少。乳头、腺体拥挤、核异型性和间质反应排除该诊断。细胞学无临床相关性诊断性分子病理学无临床相关性必需诊断标准和理想诊断标准必需：囊性/腺纤维瘤性透明细胞肿瘤，无核异型性和间质浸润分期无临床相关性预后和预测根据定义，这些肿瘤为良性。02.透明细胞交界性肿瘤定义透明细胞交界性肿瘤（CCBT）是一种腺纤维瘤性透明细胞肿瘤，腺体拥挤，低级别核异型性，但无间质浸润。ICD-O编码/1透明细胞交界性肿瘤ICD-11编码2C73.Y卵巢其他特指性恶性肿瘤相关命名不推荐：非典型增殖性透明细胞肿瘤；透明细胞肿瘤，低度恶性潜能亚型无部位卵巢流行病学纯CCBT在所有卵巢交界性肿瘤中不到1%。极少表现为肿瘤的唯一成分，其他病例中都是透明细胞癌的伴随成分临床特征患者可能表现为盆腔肿块相关症状，包括腹部增大或盆腔疼痛；也可能偶然发现。病因学未知发病机制大多数患者都是绝经后。透明细胞腺纤维瘤和CCBT通常同时发生，有时伴有子宫内膜异位症。与透明细胞癌并发的CCBT显示与癌相似的遗传学改变，包括PIK3A和ARID1A异常。大体表现CCBT呈实性或实性为主，有小到大囊肿，切面呈白色、褐色或灰白色，质硬。平均大小6cm。组织病理学大小不等的腺体，位于纤维瘤性间质中。腺体细胞呈低立方形或扁平细胞，核增大，有时有核仁，伴透明或嗜酸性细胞质。核分裂象活性低。与腺纤维瘤相比，腺体更不规则，更拥挤，大小更不一致。根据定义，可以允许轻微的核复层化，但不能有致密聚集的腺体和乳头状或管囊状结构。细胞学如果肿瘤破裂或累及表面，腹水细胞学可能显示上皮细胞团，核增大、重叠，有明显核仁。诊断性分子病理学无临床相关性必需诊断标准和理想诊断标准必需：腺纤维瘤性透明细胞肿瘤，腺体拥挤，核异型性，低核分裂象计数；无间质浸润或乳头状结构。分期CCBT根据国际癌症控制联盟（UnionforInternationalCancarControl，UICC）TNM分类和FIGO分期系统进行分期。预后和预测没有复发的报道。03.卵巢透明细胞癌定义透明细胞癌（CCC）由透明、嗜酸性和靴钉样细胞组成，伴管囊状、乳头状和实性结构。ICD-O编码/3透明细胞腺癌NOSICD-11编码2C73.00卵巢透明细胞腺癌相关命名无亚型无部位卵巢流行病学在北美，CCC占卵巢癌的10-12%，亚洲发病率更高（日本27%）。子宫内膜异位症是重要的风险因素（oddsratio:3.05;95%CI:-3.84）。林奇综合症有发病倾向，butnotBRCA1/2germlinemutations。15岁后月经初潮、40岁前绝经、输卵管结扎、少产次、子宫切除和口服避孕药降低发病风险。有人提出，当表达遗传易感性位点HNP1B时，通过表观遗传学降低发病风险。临床特征患者平均年龄56岁。患者通常表现为盆腔肿块相关症状，也可能偶然发现。CCC是最常见的并发副肿瘤性高血钙和静脉血栓栓塞的卵巢癌。病因学子宫内膜异位症（最常见表现为卵巢子宫内膜样囊肿）见于50-74%的CCC。年龄相关（40%）和APOBEC（26%）突变标签是主要因素。发病机制通过免疫组化准确评估，大约40-50%的病例携带失功能性ARID1A突变。ARID1A是一种肿瘤抑制基因，是SWI/SNF染色体重塑复合体的组成部分。常见PIK3CA突变，常伴有ARID1A缺失。TERT启动子突变（16%）、KRAS突变（10%）、TP53突变（10%）和错配修复缺陷（0-6%）均少见。大体表现CCC通常为单侧性，平均大小15cm（变化范围较大）。切面，从实性至囊实性至囊性为主，在子宫内膜样囊肿内突出淡黄色肉样结节。实性灶可能是纯粹的癌，也可能是腺纤维瘤。组织病理学ARID1A呈现管囊状、乳头状和实性结构，通常混合存在。管囊状模式呈现小管和囊肿，有时囊内含有致密的嗜酸性分泌物，被覆单层靯钉样、立方形或扁平细胞，形成一种欺骗性良性表现。乳头状模式含有简单的、非分支性乳头，横切面上可见圆形间质轴心，可以允许出现一些复杂分支。细胞呈立方形和/或靯钉样（但不能呈柱状），单层排列，仅有轻微复层化。间质透明变性和黏液样变性是常见表现。实性模式由成片的多面体细胞组成，由纤细的间质分隔开。胞质从透明至（较少见）嗜酸性。糖原丰富的细胞质呈PAS阳性，淀粉酶敏感，仅有极少量耐淀粉酶物质沿着顶端细胞膜分布或位于胞质内。这样就可能形成印戒细胞形态（所谓的靶环状细胞）。核大，单形性，圆形至成角，深染，有明显核仁，罕见核内假包含体。可能局灶出现核多形性或散在细胞出现核多形性，但通常不是弥漫性。核分裂象活性有所变化，但通常低。透明小体和砂粒体少见。可能出现肿瘤周围和/或弥漫性淋巴浆细胞浸润。CCC通常呈PAX8、napsinA和HNF1B阳性，WT1、ER和PR阴性（见表1.02）。为了鉴别高级别浆液性癌，推荐组合使用WT1、napsinA和ER；为了鉴别子宫内膜样癌，推荐组合使用napsinA和PR。细胞学细胞具有丰富的、淡染的、细颗粒性、空泡状胞质，并有嗜酸性、球状、透明的细胞外物质，形成所谓respberrybodies（译者注：覆盆子小体，树莓小体，见下图，对应于组织学所见透明小体）。译者注：图文来自Being搜索：Hyalineglobulesand“raspberrybodies”constitutekeycytomorphologicfeaturesfordiagnosingrarecasesofclearcellcarcinomaoftheovaryandendometriumpresentingwithmalignanteffusion.NaspinAisausefulimmunohistochemicalmarkerforconfirmingadiagnosisofclearcellcarcinomaofthefemalereproductivetract,especiallyoncellblocks.诊断性分子病理学无临床相关性必需诊断标准和理想诊断标准必需：结构模式的组合（管囊、乳头、实性）伴扁平或立方形细胞（透明、嗜酸、靯钉），核物质总体上一致，低核分裂象计数。理想：并存透明细胞腺纤维瘤；napsinA和HNF1β阳性，WT1和PR阴性。分期CCC根据国际癌症控制联盟（UnionforInternationalCancarControl，UICC）TNM分类和FIGO分期系统进行分期。预后和预测分期是最重要的预后因素。大多数CCC局限于卵巢（FIGOI期），72-74%局限于盆腔（I-II期）。IA/IB、IC/II和III/IV期的病因特异性5年生存率分别为87%、70%和24%。分级没有预后意义。1.1.5浆黏液性肿瘤01.浆黏液性囊腺瘤和腺纤维瘤定义浆黏液性囊腺瘤是一种良性囊性肿瘤，由腺体和囊肿组成，被覆数种形态温和的苗勒型上皮。浆黏液性腺纤维瘤含有明显纤维瘤性间质成分。ICD-0编码/0浆黏液性囊腺瘤/0浆黏液性腺纤维瘤ICD-11编码2F32.YXH9BE卵巢其他特指性良性肿瘤浆黏液性囊腺瘤2F32.YXH1VJ0卵巢其他特指性良性肿瘤浆黏液性腺纤维瘤相关命名不推荐：混合细胞性苗勒囊腺瘤/囊腺纤维瘤亚型无部位卵巢流行病学这些肿瘤罕见。临床特征患者通常表现为盆腔肿块相关症状，也可能偶然发现。病因学浆黏液性腺纤维瘤有时并发子宫内膜异位症或子宫内膜异位囊肿，并可能起源于这些疾病。发病机制未知大体表现腺纤维瘤主要呈实性，切面呈致密的纤维性。可能可能在子宫内膜异位囊肿的囊壁内形成结节。囊腺瘤通常为单房，但有时为多房囊性病变。组织病理学腺纤维瘤的特征是明显的纤维瘤性富细胞性间质，间质内含有分布稀疏的腺体，腺体被覆按不同比例混合的细胞形态学温和的数种苗勒型上皮，包括有纤毛的子宫颈管型黏液上皮和子宫内膜样上皮（可有鳞状分化或黏液分化）。囊腺瘤的囊肿也是被覆上述混合性上皮。细胞学如果肿瘤破裂或累及表面，腹水细胞学可能显示上皮细胞团，核增大、重叠，有明显核仁。诊断性分子病理学无临床相关性必需诊断标准和理想诊断标准必需：腺体或囊肿位于纤维瘤性间质内，被覆混合性苗勒型上皮，细胞形态温和。分期无临床相关性预后和预测这些肿瘤为良性。02.浆黏液性交界性肿瘤定义浆黏液性交界性肿瘤是一种结构复杂的乳头状肿瘤，由混合性苗勒上皮组成，没有融合性浸润或毁损性浸润。ICD-O编码/1浆黏液性交界性肿瘤ICD-11编码2C73.YXH0RB9卵巢其他特指性恶性肿瘤浆黏液性交界性肿瘤相关命名不推荐：子宫颈管型黏液性交界性肿瘤；苗勒型粘液性交界性肿瘤亚型无部位卵巢流行病学浆黏液性交界性肿瘤少见。显著比例的患者伴有子宫内膜异位症，最常见为子宫内膜异位囊肿。临床特征年龄范围广泛（平均34-39岁）。通常表现为盆腔肿块相关症状，也可能影像学检查偶然发现。病因学许多浆黏液性交界性肿瘤起源于子宫内膜异位囊肿。发病机制免疫组化检测ARID1A（代替ARID1A突变）失表达见于1/3肿瘤，这种频率类似于子宫内膜样肿瘤，支持这两种肿瘤具有密切相关性。KRAS突变常见（69%）。大体表现浆黏液性交界性肿瘤通常局限于卵巢，外表面通常光滑。高达1/3病例是双侧性。平均大小9cm。肿瘤常有单房囊肿，囊内壁含有脆而易碎的乳头状赘生物。偶见实性区域。组织病理学浆黏液性交界性肿瘤由具有复杂分支的乳头状结构组成，伴不同程度的水肿性或纤维性间质轴心。较大乳头往往间质水肿并含有明显的中性粒细胞。乳头被覆的皮上皮通常复层化，常有上皮簇，细胞形态学温和。上皮为不同比例的混合性苗勒型上皮，包括子宫内膜样（有局灶鳞化和黏液分化/子宫颈管型黏液性）上皮、纤毛、靯钉、透明和非特殊（无法描述的）嗜酸性细胞。有时，黏液性分化为主。微小浸润已有描述。部分囊肿被覆上皮可能呈现子宫内膜异位囊肿的特征。上皮细胞一般表达PAX8、ER和PR，WT1通常阴性，p53呈野生型。细胞学无临床相关性诊断性分子病理学无临床相关性必需诊断标准和理想诊断标准必需：乳头呈现复杂分支，水肿性或纤维性间质轴心，被覆混合性苗勒型上皮伴上皮增殖，但无间质浸润。理想：子宫内膜异位症的证据。分期浆黏液性交界性肿瘤根据国际癌症控制联盟（UnionforInternationalCancarControl，UICC）TNM分类和FIGO分期系统进行分期。预后和预测预后非常好。在记述详见的病例报道中未见恶性行为。03.浆黏液性癌上一版分类中包括浆黏液性癌，定义为主要由浆液性上皮和子宫颈管型黏液性上皮组成的一种癌，常有局灶透明细胞和子宫内膜样、鳞状分化区域。这一版分类将其去除，因为诊断重复性差，与其他肿瘤类型明显重叠，特别是子宫内膜样癌。免疫组化和分子研究也提示大多数病例代表子宫内膜样癌的少见形态模式；因此，现认为浆黏液性癌是子宫内膜样癌的亚型并在相应章节讨论。1.1.6Brenner肿瘤01.Brenner瘤定义Brenner瘤由形态温和的移行细胞/尿路上皮形成的细胞巢组成，位于纤维瘤性间质内。ICD-O编码/0Brenner瘤NOSICD-11编码2F32.YXH5DH3卵巢其他特指性良性肿瘤Brenner瘤NOS相关命名无亚型无部位通常发生于卵巢。卵巢外Brenner瘤也有报道。流行病学Brenner瘤约占良性卵巢上皮肿瘤的5%。大多数肿瘤发生于40-70岁成人，但也可能发生于30岁以下或80岁以上。临床特征通常单侧性，偶尔双侧性。大多数患者无症状，肿瘤通常在其他原因切除的卵巢中偶然发现。较大肿瘤可能导致腹部增大或疼痛。偶尔，Brenner瘤伴功能性间质并出现内分泌症状。病因学这些肿瘤的组织起源尚未明确。部分病例可能起源于Walthard细胞巢，后者是化生性移行上皮形成的细胞巢，位于输卵管旁组织之内。罕见病例伴有畸胎瘤，可能起源于生殖细胞。发病机制已有描述，Walthard细胞巢并发卵巢黏液性肿瘤和Brenner瘤。这些肿瘤发现了许多低频的基因突变。MYC扩增也有报道。大体表现大多数良性Brenner瘤体积小，组织病理学Brenner瘤通常由形态温和的移行/尿路上皮细胞形成小的卵圆形至不规则细胞巢，位于致密的纤维瘤性间质内。细胞巢常有微小囊腔，其中含有黏液或嗜酸性物质。腺腔可能被覆移行、黏液、纤毛或立方形细胞。核分裂象活性低。黏液性化生并不少见，并且，当Brenner瘤并发黏液性肿瘤时，黏液性成分通常为囊腺瘤。常见局灶性或广泛钙化，间质可能透明变性。免疫组化Brenner瘤表达GATA3、CK7、p63、SP、uroplakin和thrombomodulin，但不表达或仅局灶性表达CK20。PAX8、ER和PR通常阴性。细胞学细胞通常形态一致，拉长的卵圆形核，少数核沟，染色质细腻。可能有核仁。不应出现显著的上皮异型性。诊断性分子病理学无临床相关性必需诊断标准和理想诊断标准必需：形态学温和的移行/尿路上皮巢，位于纤维瘤性间质中。分期无临床相关性预后和预测良性，无复发或进展风险。02.交界性Brenner瘤定义交界性Brenner瘤是一种移行/尿路上皮肿瘤，呈现乳头状结构，缺乏间质浸润。ICD-O编码/1Brenner瘤，交界恶性ICD-11编码2F32.YXH2CH8卵巢其他特指性良性肿瘤Brenner瘤，交界恶性相关命名不推荐：非典型增殖性Brenner瘤亚型无部位单侧性，局限于卵巢。流行病学很少见，患者年龄通常50岁。临床特征患者通常表现为盆腔肿块。病因学推测起源于良性Brenner瘤。发病机制未知疾病特异性突变。CDKN2A（该基因编码p16INK4a）的改变已有报道，导致免疫组化p16失表达。也可能出现KRAS和PIK3CA突变，但未见TP53突变。大体表现与良性不同，交界性Brenner瘤通常巨大（平均12cm），囊性。乳头状肿块突入囊腔内。实性区域通常代表良性Brenner成分。罕见肿瘤完全呈实性。组织病理学肿瘤类似泌尿道发生的低级别乳头状尿路上皮肿瘤。细胞学特征可能有所变化，细胞通常一致，核拉长，染色质细腻，可见核仁；偶尔，出现中-重度细胞异型性常见黏液化生或鳞状化生。几乎总是出现良性Brenner瘤。一种少见模式是明显的拥挤的移行细胞巢，细胞巢可能体积大和扭曲。尽管核分裂活性增高和/或细胞异型性增大，但无间质浸润的证据。具有间质浸润的肿瘤，定义为侵袭性细胞巢伴促结缔组织增生性间质反应，应命名为恶性Brenner瘤。免疫组化p63和GATA3通常阳性。ER、PR和WT1阴性，p53呈野生型，p16可能失表达。细胞学无临床相关性诊断性分子病理学无临床相关性必需诊断标准和理想诊断标准必需：乳头状生长，类似泌尿道发生的低级别乳头状尿路上皮肿瘤；或（罕见）拥挤的移行/尿路上皮巢，无间质浸润。理想：良性Brenner瘤成分。分期交界性Brenner瘤根据国际癌症控制联盟（UnionforInternationalCancarControl，UICC）TNM分类和FIGO分期系统进行分期。预后和预测生物学行为良性，罕见病例可能局部复发。03.恶性Brenner瘤定义恶性Brenner瘤是一种卵巢癌，类似于浸润性尿路上皮癌，伴有良性或交界性Brenner瘤。ICD-O编码/3Brenner瘤，恶性ICD-11编码2C73.YXH6NJ7卵巢其他特指性恶性肿瘤Brenner瘤，恶性相关命名无亚型无部位卵巢流行病学根据病例研究，恶性Brenner瘤不到所有Brenner瘤的5%，发生于50岁以上妇女。临床特征患者表现为腹部肿块或疼痛。部分病例可能有阴道异常流血。肿瘤通常单侧性（80%），偶尔双侧性。病因学未知发病机制恶性Brenner瘤起源于良性和交界性Brenner瘤，但关键分子学改变和确切通路未知。PIK3CA突变和MDM2扩增已有报道，但未发现TERT启动子和TP53突变。大体表现肿瘤中位大小10cm。可为实性或囊性伴附壁结节。组织病理学肿瘤由异型性移行/尿路上皮细胞形成不规则细胞团，有时伴局灶鳞状分化。肿瘤内的囊性区域被覆复层上皮，类似浸润性尿路上皮癌，核深染、多形性，不同程度的明显核仁，致密的嗜酸性胞质，核分裂活性明显。由于致密的纤维瘤样背景，可能难以发现浸润，但促结缔组织增生性间质反应有助于识别明确的间质浸润。罕见情况下，浸润性成分似乎直接起源于良性Brenner瘤，不伴交界性成分。黏液性腺样成分和更罕见的黏液性腺癌可能与Brenner成分并存。缺乏良性或交界性Brenner成分应当考虑的高级别浆液性或子宫内膜样癌伴移行细胞样分化。免疫组化WT1通常阴性，ER和PR阴性或弱阳性，p16可能局灶阳性，p53呈野生型。GATA3的数据非常有限，因为仅有一例报道呈阴性。所有类型的Brenner肿瘤都表达p63。细胞学无临床相关性诊断性分子病理学无临床相关性必需诊断标准和理想诊断标准必需：恶性肿瘤伴尿路上皮分化；背景中良性或交界性Brenner瘤成分。分期恶性Brenner瘤根据国际癌症控制联盟（UnionforInternationalCancarControl，UICC）TNM分类和FIGO分期系统进行分期。预后和预测诊断时，大多数肿瘤局限于卵巢。Ⅰ期肿瘤的5年疾病特异性生存率为94.5%；卵巢外播散的肿瘤(II、III、IV期)降至51.3%。?1.1.7其他癌01.中肾样腺癌定义中肾样腺癌(mesonephric-likeadenocarcinoma)是一种呈现中肾分化的腺癌。ICD-O编码/3ICD-11编码2C73.YXH5WG5卵巢其他特指性恶性肿瘤中肾腺癌相关命名无亚型无部位卵巢流行病学这种非常罕见的肿瘤尚无临床数据可用。大部分肿瘤发生于绝经后妇女。临床特征临床表现通常为盆腔或腹腔疼痛。就诊时大多数病例为I期，罕见III期。病因学未知发病机制发病机制仍然不明。有人认为部分肿瘤发生于卵巢旁区域的中肾残迹，其他肿瘤可能来自苗勒癌并呈现继发性中肾样转分化。后者假说具有支持证据：中肾样腺癌与子宫内膜异位症、囊腺瘤、腺纤维瘤、交界性肿瘤和低级别浆液性癌有关。值得注意的是，在卵巢中肾样腺癌伴并存的浆液性交界性肿瘤或低级别浆液性癌中，两种成分显示共同的分子改变（KRAS或NRAS突变）。PIK3CA突变见于部分肿瘤。KRAS突变、1p缺失和1q获得是最常见的分子改变；NRAS或PIK3CA突变相对少见。大体表现肿瘤通常单侧性，大小不一（范围4-32cm）。切面呈实性或囊实性，灰白色或黄褐色。组织病理学组织学特征等同于女性生殖道其他部位发生的中肾癌，包括小管、腺样（假子宫内膜样）、导管（裂隙样或成角的腺体）、乳头状和实性模式。腺腔内可以嗜酸性胶样物。核染色质致密或空泡状，核仁不明显，核拥挤。无鳞状成分或黏液样成分。不伴中肾残迹的肿瘤也有报告。常伴有子宫内膜异位症。免疫组化，大多数病例呈GATA3、TTF1、CD10（腺腔显色）和PAX8阳性，而ER、PR和WT1阴性；并显示野生型p53表达。细胞学无临床相关性诊断性分子病理学无临床相关性必需诊断标准和理想诊断标准必需：组织学特征符合典型的中肾癌。理想：GATA3或TTF1阳性，ER和PR阴性分期中肾样腺癌根据国际癌症控制联盟（UnionforInternationalCancarControl，UICC）TNM分类和FIGO分期系统进行分期。预后和预测因为罕见，临床行为未知。02.卵巢未分化癌和去分化癌定义未分化癌一种恶性上皮性肿瘤，缺乏特异性分化细胞系的明显证据。去分化癌由未分化癌和去分化成分组成。ICD-O编码/3未分化癌NOS/3去分化癌ICD-11编码2C73.YXH5R16卵巢其他特指性恶性肿瘤去分化癌2C73.YXH1YY4卵巢其他特指性恶性肿瘤未分化癌NOS相关命名无亚型无部位卵巢流行病学这些肿瘤少见，约占卵巢癌的0.5%。患者平均诊断年龄为53岁（范围21-82岁）。临床特征就诊时这些肿瘤通常是高分期。病因学未知发病机制伴发低级别子宫内膜样癌，提示一部分肿瘤从子宫内膜样癌进展而来。有人认为，向去分化状态过渡过程中，染色体重塑基因（ARID1A/B和SMARCA4/A2/B1）失活发挥重要作用。miR-表观遗传学调节所介导的基因上调，可以解释上皮-间叶转变的去分化。常见DNA错配修复异常。详见子宫未分化癌和去分化癌（原书p）。大体表现它们通常表现为实性大肿块伴广泛坏死。组织病理学形态学特征类似于子宫内膜未分化癌/去分化癌。未分化癌通常呈现片状生长，常有地图样坏死。可以单个细胞浸润，也可排列成片、条索和细胞簇。肿瘤细胞通常形态单一、非粘附性。细胞通常圆形，胞质稀少，和/或横纹肌样或梭形。有时出现黏液样间质。肿瘤浸润性淋巴细胞通常显著。核分裂活性高。去分化癌两种成分的比例不一，两种成分的界限清晰，形成双相性形态。分化成分可以是子宫内膜样癌（常见）或浆液性癌（少见）。未分化区域仅有局灶区域呈EMA、panCK和CK18阳性。PAX8局灶阳性或完全阴性。肿瘤细胞通常不表达ER、PR和E-cadherin。常见SMARCA4(BRG1)、SMARCA2（BRM）、SMARCB1(INI1)或ARID1A失表达，以及DNA错配修复异常，类似于对应的子宫内膜肿瘤。p53通常呈野生型表达。纯粹的未分化癌和去分化癌的未分化成分的鉴别诊断包括卵巢高血钙型小细胞癌、神经内分泌小细胞癌(SCNEC)、高级别子宫内膜样间质肉瘤、淋巴瘤和横纹肌肉瘤。卵巢高血钙型小细胞癌最常见于青春期后期和成年早期，组织学可能类似未分化癌；前者几乎总是失表达SMARCA4，后者部分病例也是如此。前者WT1表达率高于后者（见“卵巢高血钙型小细胞癌”，原书p）。卵巢SCNEC形态学类似其他部位发生者，尤其是肺（见“神经内分泌小细胞癌”，原书p）。未分化癌往往呈现相当明显的细胞间失黏附性，而SCNEC核铸型具有特征性。SCNEC往往显示确凿的Syn/CgA表达（尽管也可能失表达），而未分化癌可能见到局灶表达。SCNEC通常失表达RB1,并且（下生殖道发生者）HPV阳性。淋巴瘤、子宫内膜样间质肉瘤和横纹肌肉瘤都有各自独特的形态学表现和免疫表型。使用CD作为浆细胞分化标记物时要注意，未分化癌也表达CD。细胞学无临床相关性诊断性分子病理学错配修复缺陷大约见于1/3病例。常见SWI/SNF染色体重塑基因（ARID1A/B和SMARCA4/A2/B1）中的失活突变。详见子宫未分化癌和去分化癌（原书p）。必需诊断标准和理想诊断标准必需：未分化癌：形态一致的失黏附性细胞组成的恶性上皮性肿瘤，排除相似疾病；去分化癌：双相性肿瘤，分化性子宫内膜样成分（通常形成腺体），加上未分化成分。理想：错配修复蛋白（和/或失活突变）和/或SWI/SNF染色体重塑复合蛋白的失表达很有特征性，但它们的诊断价值既不特异又不敏感。分期这些肿瘤根据国际癌症控制联盟（UnionforInternationalCancarControl，UICC）TNM分类和FIGO分期系统进行分期。预后和预测高度侵袭性肿瘤。就诊时通常已经是晚期疾病，常有大片盆腔转移和主动脉旁淋巴结转移。一项系列研究中，中位生存期9个月。03.卵巢癌肉瘤定义癌肉瘤一种双相性恶性肿瘤，由高级别癌成分和肉瘤成分组成。ICD-O编码/3癌肉瘤NOSICD-11编码2C72.3子宫韧带、子宫旁或子宫附件的癌肉瘤相关命名不推荐：恶性苗勒混合瘤亚型无部位卵巢流行病学在临床研究中，这些肿瘤约占卵巢恶性肿瘤的2%。通常发生于绝经后患者，年龄60岁（范围21-82岁）。临床特征诊断时这些肿瘤通常是高分期。病因学未知发病机制肿瘤为上皮起源，分子研究发现癌成分和肉瘤成分具有一致的TP53异常，支持单克隆起源。进一步支持上皮起源的间接证据是复发通常是高级别浆液性癌（HGSC）并且转移模式类似HGSC。卵巢癌肉瘤常携带与子宫癌肉瘤相同的遗传学异常。TP53和MBD3缺失已有报道，并且，含有PIK3CA、CCNE1、TERT和MYC的染色体片段发现频繁的扩增。此外，编码组蛋白H2A和H2B的基因含有多余突变。其他报告中，过表达或突变的基因包括CDKN1B（p27KIP1）、CTNNB1、FBXW7（以前在子宫浆液性癌发现的肿瘤抑制基因）、PPP2R1A、BCOR和CHD4。大体表现肿瘤特征是巨大（平均大小：14cm），实性为主，常有囊性变和广泛出血坏死。组织病理学肿瘤由高级别癌和肉瘤组成，一种或另一种成分为主。两种成分截然不同，但通常密切混合。癌成分最常见为HGSC，但其他组织学类型也可能见到。肉瘤成分归类为同源性（非特异性间质成分）或异源性（出现横纹肌肉瘤，最常见；软骨肉瘤或骨肉瘤；或罕见的脂肪肉瘤或血管肉瘤）。细胞学无临床相关性诊断性分子病理学无临床相关性必需诊断标准和理想诊断标准必需：高级别癌成分和肉瘤成分的双相性模式。分期癌肉瘤根据国际癌症控制联盟（UnionforInternationalCancarControl，UICC）TNM分类和FIGO分期系统进行分期。预后和预测中位生存期24个月，5年生存率15-30%，比HGSC更差。大多数肿瘤诊断时已是晚期（III期），理想的肿瘤减灭术是最重要的预后因素。有人认为存在卵巢外肉瘤成分是不利预后因素。由HGSC构成上皮成分的肿瘤，可能呈现BRCA1和BRCA2突变，有潜在的治疗影响。04.卵巢混合癌定义卵巢混合癌是由两种或更多种不同组织学类型组成的卵巢癌。ICD-O编码/3混合细胞腺癌ICD-11编码2C73.YXH2AM6卵巢其他特指性恶性肿瘤混合细胞腺癌相关命名无亚型无部位卵巢流行病学罕见，在病理研究中1%的卵巢癌。临床特征患者通常表现为卵巢肿块相关症状病因学病因与所出现的组织学类型有关；最常见的混合癌由子宫内膜异位症相关组织学类型所组成。发病机制卵巢混合癌仅有很少研究，其中大多数混合性肿瘤显示共同的克隆起源。可以想象，混合癌可通过一种组织学类型向另一种组织学类型转分化（可塑性）或通过一种共同前驱肿瘤向两种组织学类型分化（双向分化）。与子宫内膜异位症相关的混合性子宫内膜样/透明细胞癌是最常见类型，支持后一种可能性。大体表现大体表现与所出现的组织学类型有关。组织病理学在HE切片上必需明确地识别至少两种组织学类型。适当时，不同的组织学成分必需得到辅助检查的证实。只要出现任何比例的第二种组织学类型，就能可靠地诊断为混合癌。在病理报告中要注明各种类型及其百分比。混合癌必需区分组织形态学不明确的单纯性组织学类型（即，特征介于两种组织学畸形之间）和/或异质性组织形态学（形态学相似的疾病）。混合癌也应鉴别相互独自的肿瘤的碰撞，它们没有共同的分子改变；常有截然不同的空间分布。最常见混合癌是子宫内膜样癌和透明细胞癌。组合使用napsinA（表达于透明细胞成分）和PR（表达于子宫内膜样成分）有助于分开显示这两种成分。混合性子宫内膜样/透明细胞癌常显示错配修复缺陷。值得注意的是，错配修复缺陷子宫内膜样癌常显示形态学异质性，可能误认为混合性子宫内膜样/透明细胞癌。细胞学细胞学与所出现的组织学类型有关。诊断性分子病理学无临床相关性必需诊断标准和理想诊断标准必需：存在两种（或更多种）卵巢癌组织学类型，组织形态学上这些成分显得截然不同并有确定无疑的差异。理想：辅助检查显示两种成分的差异。分期混合癌根据国际癌症控制联盟（UnionforInternationalCancarControl，UICC）TNM分类和FIGO分期系统进行分期。预后和预测取决于所出现的组织学类型。1.1.8间叶肿瘤01.卵巢子宫内膜样间质肉瘤略02.卵巢平滑肌肿瘤略03.卵巢黏液瘤略1.1.9混合性上皮和间叶肿瘤01.卵巢腺肉瘤定义卵巢腺肉瘤是一种双相性肿瘤，由良性至非典型上皮成分和低级别恶性间质成分组成。ICD-O编码/3腺肉瘤ICD-11编码2C73XH卵巢恶性肿瘤腺肉瘤相关命名不推荐：中胚层腺肉瘤亚型无部位卵巢流行病学少见肿瘤。临床特征患者通常表现为停经过早，并有附件肿块相关的普通症状和体征，但部分患者可出现阴道出血或偶然发现。病因学未知发病机制部分肿瘤发生于子宫内膜异位症。大体表现卵巢腺肉瘤通常单侧发生，巨大，从均质实性至囊实性。囊肿通常小。囊内或卵巢表面可能见到息肉样突起。膨胀性肉样区域可能提示肉瘤性过生长。也可能见到出血坏死。组织病理学低倍镜检查显示间质成分为主伴均匀分布的腺体和囊肿。腺体通常拉长、挤压、分支，形成分叶状结构。间质可在囊肿内形成息肉样突起，通常邻近上皮成分的间质细胞更丰富（袖套）。腺体和囊肿的被覆细胞显示温和的形态学，呈输卵管、子宫内膜、黏液或鳞状分化；有时出现混合性细胞类型。罕见病例中，腺体呈现非典型增生或低级别子宫内膜样癌的特征。间质（可能蜕膜化）类似于肿瘤性子宫内膜间质，可能显示纤维母细胞分化或平滑肌分化或呈黏液样。间质细胞非典型性通常为轻-中度，但罕见病例呈重度；核分裂活性有所变化，偶尔多见。可能见到性索样分化（有时广泛，粒层细胞样成分较常见）、泡沫状组织细胞和多核间质细胞。可能出现异源性成分，包括横纹肌、软骨和脂肪成分。肉瘤性过生长定义为无腺体的纯肉瘤区域，至少占据肿瘤的25%；纯肉瘤最常见为高级别未分化肉瘤或横纹肌肉瘤。间质成分通常呈CD10、WT1、ER和PR阳性，高级别肉瘤性过生长区域通常阴性。横纹肌分化区域，demin、myogenin和MyoD1可能阳性。性索样区域，可能表达inhibin及其他性索标记物。细胞学无临床相关性诊断性分子病理学无临床相关性必需诊断标准和理想诊断标准必需：双相性肿瘤，由良性或非典型苗勒上皮成分和恶性（通常低级别）间质成分组成。。分期腺肉瘤根据国际癌症控制联盟（UnionforInternationalCancarControl，UICC）TNM分类和FIGO分期系统进行分期。预后和预测5年总体生存率约为65%，提示侵袭性行为比子宫腺肉瘤更强；卵巢腺肉瘤常破裂或累及表面。存在肉瘤性过生长或高级别间质也是预后不佳。至此，第一章卵巢上皮-间叶肿瘤已整理完毕。
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