3分钟搞定宫颈糜烂
最新妇科门诊妇检数据显示，宫颈糜烂占妇科门诊比例的50%～85%，主要人群为25～45岁的育龄期女性，人群发病率约为23%，早婚早育、多产、流产史、性病史、拥有多名性伴侣为高危因素。既往观念认为卫生棉及阴道灌洗与宫颈糜烂相关，尚无循证医学证据证明其相关性，单纯疱疹及梅毒感染可能与之相关。
「宫颈糜烂」是过时的诊断名词既往观点认为慢性宫颈炎主要表现为宫颈糜烂、宫颈肥大、宫颈息肉及宫颈腺体囊肿，但宫颈糜烂目前已不作为慢性宫颈炎的一种，因为后者的间质中存在大量弥漫浸润的淋巴细胞。
「宫颈糜烂」是过时的诊断名词，自最新版的七年制医学教材已经取消了这一叫法，改称子宫颈柱状上皮异位（columnarectopy），因为宫颈糜烂大多为生理性表现，而不是病理学上的上皮缺失所致的糜烂，可见于青春期、生育年龄妇女及使用口服避孕药、雌激素分泌旺盛者及妊娠期女性。
女性受体内雌激素影响，宫颈柱状上皮外移至宫颈外口，鳞柱交接部外露，使得子宫颈外口处的宫颈阴道部呈细颗粒样红色区域，阴道镜下见转化区增宽，红色区为柱状上皮，由于上皮层菲薄，显示底层的红色间质。
宫颈糜烂只是一个临床征象，可用于妇科查体时描述宫颈形态而不作为诊断名词使用，新生女婴约1/3受母体激素的影响存在宫颈先天性糜烂，可自行消退。
临床上所见的糜烂大部分为假性糜烂，阴道镜下予3%醋酸后可见红色部分呈葡萄串样改变，由于柱状上皮水肿所致。即使由于炎症刺激导致鳞状上皮失去活力而脱落，也仅仅是短暂的病理过程，很快被周围的柱状上皮覆盖。
临床表现白带增多为主要表现，有时为唯一表现，色黄质粘稠，或白带中夹有血丝，少数患者有接触性出血。炎性分泌物长期刺激外阴，还可引起外阴瘙痒症。若合并感染，炎症可沿宫颈淋巴及宫旁韧带与宫旁结缔组织相通，出现腰骶酸痛、小腹坠胀等症状。此外，宫颈粘稠脓性分泌物，不利于精子通过，可导致不孕。
治疗轻度糜烂且无症状者，细胞学检查（大于21岁）和HPV检查（大于30岁）未见异常，常规行宫颈癌筛查方案即可，若连续2～3年细胞学阴性，可每3年筛查一次，中重度糜烂者排除恶性变后行物理治疗。
物理治疗物理治疗最常用的局部疗法，主要原理是物理方法破坏子宫颈上皮，促进新生的鳞状上皮生长，修复创面，疗程短、疗效好，可于门诊实施。对于中重度、糜烂面积较大、浸润深度较深者适用，一般一次即可治愈。
电熨：加压来回移动，超过糜烂边界3mm，使组织呈乳白色或微黄色后涂抹1%龙胆紫。近宫颈管处烧灼深，达管内0.5～1cm，边缘浅烧，术后2～3天分泌物较多，2周内阴道内少许出血，2～3周创面脱痂鳞状上皮开始修复，治愈率80%。
激光治疗：激光炭化糜烂组织，术后3周左右痂皮脱落，创面开始修复。照射范围超过边缘2mm，深度2～3mm，重者4～5mm，治愈率80%～90%。治愈时间为1～3个月，术后可有脱痂、流水、出血等反应。孕妇及月经过多、合并全身疾病者禁用。每月一次妇科检查随诊，术后1～2月月经周期可能提前、量增多、经期延长。治疗后2月随访，注意有无宫颈管狭窄。
冷冻治疗：以液氮为制冷源，局部快速降温至-℃使糜烂面冻结、坏死、脱落。不形成瘢痕，一般不会导致宫颈狭窄，尤其适用于有生育要求者。病变直径不宜超过4cm，面积不超过宫颈2/3为宜。
冷冻原则为快冻慢温，快速降温，长时间接触宫颈容易形成结晶，缓慢复温有利于溶解冰晶后对细胞产生进一步机械性破坏。治愈率80%～90%。愈合时间平均2个月，主要缺点是阴道排液量多、时间长，持续2～4周，最高每天～ml。
微波治疗：瞬间高热效应44～61℃使组织凝固，治愈率90%。
波姆光治疗：局部照射糜烂面使创面呈均匀灰白色，照射深度2～3mm，治愈率80%。
物理治疗注意事项
1.妇科检查排除急性盆腔炎症及内生殖器肿瘤；
2.特异性感染者先治疗炎症；
3.手术时机产后3个月，流产后2个月，月经干净3～7天，带环者放器1月后手术，考虑放环者，先治疗宫颈糜烂再考虑上环；
4.术后2～3月禁止性生活；
5.术后注意有无宫颈管狭窄；
6.有生育要求者，分娩时需向医师交代既往宫颈治疗病史。
药物治疗对于单纯性糜烂，病变表浅的面积小的患者可予以10%～20%硝酸银（每周一次，3～4次一疗程）和5%重铬酸钾溶液（2～3周一次，1～4次可愈合创面，禁止坐浴）。由于腐蚀性强，所需用量小，医院，目前已很少使用。
洁尔阴洗剂，阴道冲洗或坐浴（半盆温水，每次15-20分钟），每日一次，两周一疗程。
手术治疗治疗前应排除生殖道感染白带常规，排除细菌、真菌及滴虫感染，以免影响术后愈合。重度糜烂且累及宫颈管、宫颈肥大者或以上方法治疗无效、怀疑癌前病变者，可行冷刀锥切术，以免LEEP刀影响标本切缘的组织病理。
宫颈冷刀锥形切除术
定期随访主要需要与宫颈上皮内瘤变、宫颈癌、宫颈尖锐湿疣鉴别诊断。常规行妇科检查，有外阴瘙痒、白带增多等炎性症状者常规行白带常规检测特异性病原体。若存在特异性感染予以对应药物治疗。
流行病学调查显示宫颈糜烂妇女发生宫颈癌的几率为正常人群的6～7倍，未治疗的宫颈糜烂中，0.2%发生宫颈癌，因此应积极开展妇女保健。大于21岁有性生活史者参与宫颈癌细胞学涂片筛查，检查前24小时内避免性交、阴道冲洗、上药及妇科内诊查体。若连续2～3年细胞学阴性，可每3年筛查一次。
HPV感染是宫颈癌的主要风险因素，人群一过性感染率高达70%～80%，感染高峰年龄为18～28岁，30岁以下多为一过性感染，一般8～10个月消失，仅10%～15%的人群持续感染（间隔至少半年且连续两次感染同一型病毒）。
PDA批准的HPV监测常针对高危型，低危型意义不大，小于30岁者感染率高但自主清除率也高，不建议常规行HPV监测，30～65岁建议联合两项检查，每5年一次。大于65岁无症状者可退出筛查。
HPV
细胞学
处理
-
-
5年后联合筛查
-
ASC-US
5年后联合筛查
+
ASC-US
阴道镜检查
+
-
1年后再次联合筛查
参考文献
1.Oran,N.T.,etal.,Healthpromotionlifestyleandcancerscreeningbehavior:asurveyamongacademicianwomen.AsianPacJCancerPrev,8.9(3):p.-8.2.Cao,X.,etal.,CorrelationofsubclinicalHPVinfectionwithgenitalwartsandcervicalerosion.EurJGynaecolOncol,.34(5):p.-5.3.Cheng,S.,etal.,[Infectionstatusofcervicalhumanpapillomavirusinpatientswithcervicalintraepithelialneoplasia].ZhonghuaYiXueZaZhi,.95(11):p.-9.
编辑：高瑞秋
不同的孕周胎心位置不同，如何准确的找到胎心？
