答疑录44岁卵巢储备下降后月经频发的处
天高水清问：患者44岁主诉：月经周期缩短5年，周期25天左右。既往史：平素月经规律，，经期延长4~12天不等，偶有持续1月不净，口服黄体酮mg/d，共12天，第一个周期停药第2天月经来潮，持续1周自净，第二周期停药16天仍未来月经，肌注黄体酮40mg/天，共5天，停药3天发生撤血。性激素检查：（最后一次撤退性出血后第2天）FSH5.12mIU/ml，LH3.44mIU/ml，PRL7.04IU/L，P0.40nmol/L，雌二醇pg/ml，T0.82nmol/L。B超：（采血当日）子宫正常，内膜厚1cm，左侧卵巢见均径2.2cm无回声。问题：雌激素高，考虑卵泡不破裂？下一步怎么调？仍后半周期黄体酮？明玥-太原市妇幼保健院李艳主任答：该病人卵巢储备功能下降，常表现为月经周期缩短，有时也可能发生排卵障碍，表现为不规则的出血，此时我们首先要排除器质性的病变，再考虑为排卵障碍，没有排卵就没有孕激素的产生，子宫内膜长期在单一雌激素作用下导致不规则出血。也就是说当进入围绝经期时，出现月经紊乱，排除器质性病变后，考虑患者卵巢储备功能不好了，发生了排卵障碍。此时要告诉患者，当月经该来的时候没有来，如40天还没来月经，或者该走的时候没有走，如平时7天，现在10天仍然淋漓出血，就要及时诊治，因为子宫内膜长期在单一雌激素作用下会导致子宫内膜病变，所以要及时治疗。综合性激素和B超的结果，该患者出现的情况其实是个残留卵泡囊肿，这也证明卵巢功能下降，排卵有问题了。该患者治疗方案正确，进入围绝经期时，缺什么补什么，缺孕激素补充孕激素就可以了。第二次用了黄体酮，用得非常好，用了12天，停药16天仍没来月经，又肌注黄体酮，因为此患者不缺雌激素，原理上来说患者使用了黄体酮应该发生撤退性出血，但有时候子宫内膜过度被抑制后，用一次黄体酮不出血，再次应用黄体酮，这个时候子宫内膜就能剥脱出血了。建议第二次使用肌注的黄体酮，因为血药浓度比较稳定，一般就会有撤退出血。对于进入围绝经期的患者，有两种情况需要及时诊治。1月经该来的时候没有来比如说40多天没来月经了。排除怀孕后（最好能查血HCG及P），考虑无排卵，没有排卵就没有孕激素产生，子宫内膜长期在单一的雌激素作用下就会患子宫内膜的病变。此时最少要保证2个月子宫内膜能够充分在孕激素的转化下，就可控制子宫内膜病变的发生。此时，如果患者有排卵，自己产生了孕激素最好；如果无排卵，体内无孕激素产生，我们要及时补充孕激素。所以如果患者40多天不来月经，排除怀孕，则给患者及时补充孕激素。2月经该走的时候没有走月经期一般为3~7天，如果超过10天仍然有不规则的出血，也要及时就诊，排除妊娠相关疾病后，按异常子宫出血的方案治疗即可。Tips临床上一定要给病人说清楚什么时候需要及时就诊。当患者用了黄体酮停药14天仍不来月经，或是更年期症状严重时，说明此时她不仅缺乏孕激素，也缺乏雌激素了，这时就要考虑绝经相关激素治疗了。治疗皮肤病专科医院北京治疗白癜风去那个医院
