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妇科超声诊断基础知识

济南市第二妇幼保健院

B超室孙小会

在学医的朋友可能会比较清楚什么是妇产科超声学，妇产科超声学是医学领域中一门非常重要的学科，任何想要从事妇科超声门诊工作的人都需要仔细学习这门知识，防止出现一些低级错误，为患者解决问题。因此，了解一些妇科超声诊断的科普知识是必需的。女性内生殖器

女性内生殖器包括阴道、子宫、输卵管及卵巢。后两者常被称为子宫附件。

1.阴道位于真骨盆下部的中央，上端包围子宫颈，下端开口于阴道前庭后部。前壁与膀胱、尿道邻接，后壁与直肠贴近。环绕子宫颈周围的部分称阴道穹隆，可分为前后左右四部分。后穹窿较深，其顶端与子宫直肠陷窝贴接，后者为腹腔的最低部分，在临床上有重要意义。阴道粘膜受性激素的影响，有周期性的变化。

2.子宫位于盆腔中央，双侧为输卵管及卵巢。子宫呈倒置的梨形，前面稍凸出。成年的子宫常约7~8cm，宽约4~5cm，厚2~3cm，宫腔容量约5ml。子宫上部较宽，称宫体，其上端隆突部分称宫底，子宫底两侧为子宫角，与输卵管相同。子宫下部较窄，呈圆柱状，呈子宫颈，下端与阴道相连。子宫腔为一上宽下窄的三角形，在子宫体与子宫颈之间形成最狭窄部分，称子宫峡部。子宫体的底部及前后面覆盖的腹膜称浆膜，在子宫前面近子宫峡部处，腹膜与子宫壁结合较疏松，向前返折以覆盖膀胱，形成膀胱子宫陷凹；在子宫后面，腹膜沿子宫壁向下，至子宫颈后方及阴道后穹隆，再折向直肠，形成直肠子宫陷窝，亦称道格拉斯陷窝。

3.输卵管为一对细长而弯曲的管道，全厂约8~14cm，根据输卵管形态可分为四部分：①间质部，为通入子宫壁内的部分，狭窄而短，长约1cm。②峡部，为间质部外侧的一段，官腔也较窄，常约2~3cm。③壶腹部，在峡部外侧，管腔较宽大，长约5~8cm。④漏斗部，为输卵管末端，开口于腹腔，游离端呈漏斗状。

4.卵巢为一对扁椭圆形的性腺，产生卵子及激素。青春期前，卵巢表面光滑；青春期开始排卵后，表面逐渐凹凸不平。成年女子卵巢约（4×3×1）cm3，绝经后卵巢萎缩变小、变硬。

5.血管供应子宫的血管主要来自子宫动脉及卵巢动脉。子宫动脉是髂内动脉前干的分支，在腹膜后向下向前，进入阔韧带底部、宫旁组织，与宫颈内口水平2cm处跨过输尿管到达子宫旁，分为子宫底支、卵巢支及输卵管支。子宫底支供应宫底部，卵巢支与卵巢动脉末端吻合，供应卵巢血供。输卵管支通过输卵管系膜供应输卵管。卵巢动脉：由腹主动脉分出（左侧可来自左肾动脉），在腹膜后沿腰大肌下行，经骨盆漏斗韧带向内，经卵巢系膜及输卵管系膜进入卵巢门。卵巢动脉在输卵管系膜内分为若干分支供应输卵管，在宫角部与子宫动脉的卵巢支吻合。

子宫两侧的弓形静脉汇成子宫静脉，经髂内静脉进入髂总静脉。卵巢和阔韧带上部的血管在阔韧带内，形成大的蔓状丛，终止与卵巢静脉。左卵巢静脉回流入左肾静脉，右卵巢静脉回流入下腔静脉。

子宫和卵巢生理

1.子宫内膜的周期性变化在卵巢激素的周期性作用下，子宫内膜的变化分为三期：

（1）月经期：即卵泡早期，内膜较薄，厚度约3~6mm，初为不均回声，月经干净后表现为均匀的等回声，内膜分层结构不清，两层内膜间宫腔线清晰。

（2）增殖期：即卵泡期，内膜腺体增生，内膜功能层表现为低回声，基底层呈高回声，加上宫腔线的高回声形成“三线征”。此期可分为早期、中晚期，内膜逐渐增厚，代表卵泡发育成熟即将排卵。增殖期内膜厚度约10mm。

（3）分泌期：即黄体期，排卵后24~48小时黄体形成后，在孕激素作用下子宫内膜发生分泌反应，内膜厚度少许增加，内膜基底层向内膜表面的回声逐渐增强，厚度约10~13mm，内膜全层呈较均质高回声；此期卵巢内无回声的卵泡转变成形态多变的黄体。

2.卵巢的周期性变化卵巢主要功能是产生和排出卵细胞及分泌甾体激素，又称为卵巢的生殖功能和内分泌功能。

⑴卵巢的生殖功能：未发育的卵泡称为原始卵泡，近青春期，原始卵泡开始发育，卵细胞周围的颗粒细胞增生，卵细胞被多层无血管的颗粒细胞群围绕，出现含有液体的空腔。卵泡周围的间质细胞环绕卵泡排列，并增厚形成两层卵泡膜，这时的卵泡称为生长卵泡。在自然月经周期一侧卵巢有多个卵泡发育，但只有一个卵泡发育成熟。卵泡直径可达17-24mm。随着卵泡发育成熟，卵泡向卵巢表面移行并突出表面，最后卵泡破裂，出现排卵。子宫直肠陷窝可以有少量积液。排出的卵泡即能够输卵管伞端的拾捡作用，输卵管管壁的蠕动及粘膜纤毛细胞的摆动进入输卵管，在输卵管壶腹部与峡部连接处待受精。

排卵后，卵泡壁塌陷，卵泡膜血管壁破裂，血液流入形成血体。残留的颗粒细胞变大，胞浆内含有黄色颗粒细胞，黄体形成，进入黄体期。

如果排出的卵细胞为受精，在排卵第9-10天黄体开始萎缩，血管减少，组织纤维化，形成白体。

⑵卵巢的内分泌功能：卵巢合成及分泌的激素主要有雌激素、孕激素及少量雄激素。

检查前准备

经腹部检查要求患者的膀胱适度充盈，可以推开遮挡盆腔的肠管，良好显示盆腔内器官和病变：膀胱内尿液也可作为一个良好的透声窗；以子宫纵切面能清晰显示包括子宫底在内的子宫长轴完整轮廓为度。应注意，过渡充盈的膀胱可以使正常盆腔内器官或病变受挤压变形，易造成漏诊或误诊。

急诊或病重患者无法饮水可经导尿管注入0.9%生理盐水-ml(注意勿注入空气，以免影响超声图像)。

经阴道检查无需充盈膀胱。

检查方法

最常用的方法是经腹部和经阴道检查。对未婚者，必要时选用经肠途径检查。随超声技术的发展，宫腔内超声和维超声也逐渐应用于临床，介入性超声如宫腔声学造影声引导盆腔内肿块的穿刺活检也为妇科疾病的诊断提供新的途径。

1.经腹壁扫查((transabdominalscannin，TAS)最常的妇科检查途径，适用于所有盆腔的妇女，无禁忌证。

2.经阴道扫查((translationalscannin，TVS)将经阴道探头置于阴道内进行扫查，探头与宫颈或穹隆紧贴。频率较高，能清晰显示宫体、宫腔、宫颈情况。较经腹扫查能更早发现较小的子宫和盆腔病变，较精确地测量卵泡。无需充盈膀胱、不受体型肥胖、腹壁瘢痕、肠气等因素的干扰。但必须是观察目标位于真骨盆内，而且越近直肠子宫陷凹越容易观察，反之就不易观察到或测量不准确。

3.经直肠扫查(transrectalscannin，TRS)对未婚妇女、老年妇女阴道明显萎缩或经期、阴道畸形或缺如等不适宜经阴道超声检查，而经腹扫查又显示不清时，用经直肠探头扫查，可获得清楚图像，尤其是位于子宫后方的卵巢或肿块、多囊卵巢、子宫颈管、子宫内膜等微细变化以及进行盆腔内膜异位症诊断，TRS可提供更清晰的图像。声像图的优缺点与经阴道探查相同，检查前病人需排空大便

4.经宫腔扫查(transuterinescanning，TUS)常规消毒阴道和宫颈，根据探头外径适度扩张宫颈管，然后将消毒的微型探头经宫颈管置于宫底部，再缓慢由宫底部边退出边对宫腔底部、体部及下段扫查，能清晰显示内膜情况及肌层情况，了解宫腔病变部位、大小、有无累及肌层及累及深度。但由于无菌操作要求较高，必须在麻醉下进行，技术操作较为复杂

5.宫腔、输卵管声学造影造影剂可选用生理盐水%双氧水、或半乳糖造影剂，超声直视下可观察宫腔形态；根据造影剂流动情况，判断输卵管是否通畅。适用于检查宫腔形态、有无占位病变及输卵管通畅情况。操作必须在无菌条件下进行，避免感染。应选择月经净后3~7天内，于中度充盈膀胱时进行。有滴虫或霉菌性阴道炎者不宜作造影检查。分段诊断性刮宫和病理确诊为宫颈癌或子宫内膜癌者不必做此项检查，以避免癌肿扩散的可能性

6.超声引导下穿刺极少数情况下，肿块性质不明而临床上迫切需要明确其性质，可在超声引导下经阴道或经腹壁行肿块细针穿刺抽吸术，作细胞学检查、生化测定等。该方法还可对一些肿块注入药物进行治疗。穿刺前准备，包括常规超声检查，以了解肿块位置、大小，初步判断肿块性质，选择穿刺途径。位于子宫后方的肿块选择经阴道穿刺；位于子宫上方、与腹壁紧贴的肿块选择经腹壁穿刺。受检者应无滴虫，霉菌性阴道炎。并根据不同情况准备载玻片、试管、无水酒精、抗生素和化疗药物等等

7.三维超声成像三维超声成像是通过二维灰阶和(或)彩色多普勒超声诊断仪从人体某一部位(脏器)的几个不同位置获取若干数量的二维灰阶图像和彩色多普勒血流显像，然后将这些图像信息和它们之间的位置和角度信息一起输入计算机，由计算机进行快速组合和处理，最后在屏幕上显示该部位(脏器)的立体图像，描绘出脏器的三维自然分界面和血管树。

8.静脉超声造影能够清楚显示子宫及卵巢病变的微小血管血流特征。对妇科疾病的诊断有较大的应用价值。

通常情况下，妇科超声检查应先行腹壁扫查，以了解盆腔内子宫、卵巢和肿块的大致情况，如肿块大小，有无超出真骨盆，有无腹水等等。对于后屈子宫，若需明确宫腔内情况或位于子宫后方、直肠子宫陷凹的卵巢、肿块者，或需精直确测量者，可再选择经阴道、直肠等特殊检查。

妇科超声检查适应证

1.子宫疾患子宫肌瘤、子宫肉瘤、宫体癌、子宫腺肌瘤、腺肌症等

2.卵巢疾患各种卵巢肿瘤、非赘生性囊肿、卵巢子宫内膜异位症等。

3.输卵管疾患输卵管癌、输卵管妊娠等。

4.盆腔疾患盆腔炎、盆腔淤血、盆腔积液等

5.妊娠滋养细胞疾病。

6.生殖道畸形。

7.超声引导下介入治疗。

本周节目预告：

4月6日（周二）妊娠并发症和合并症终止妊娠时机