妇产科丨子宫颈癌
子宫颈癌
子宫颈癌
简称宫颈癌最常见的妇科恶性肿瘤。高发年龄为50~55岁。
病因
(1)人乳头瘤病毒(HPV)
感染9%的子宫颈癌有高危型HPV感染，其中以16、18等亚型最常见
(2)性行为及分娩次数
多个性伴侣、初次性生活16岁、早年分娩、多产与子宫颈癌发生有关span=""
(3)吸烟
吸烟可增加感染HPV效应，屏障避孕法有一定的保护作用。
组织发生及病理
(1)组织发生
SIL形成后继续发展，突破上皮下基底膜，浸润间质，形成子宫颈浸润癌。
(2)病理
浸润性鳞状上皮癌
腺癌
腺鳞癌
发病率
占子宫颈癌的75%-80%
占子宫颈癌的20%-25%
占子宫颈癌的3%-5%
肉眼观
①外生型(最常见)
②内生型、溃疡型、颈管型
①子宫颈管内生长、管外生长
②沿管壁生长、侵犯宫旁组织
形态多变
镜下观
微小浸润性、浸润性鳞癌
普通型子宫颈腺癌、黏液性腺癌
含腺癌和鳞癌两种成分
转移途径
主要为直接蔓延和淋巴转移，血行转移极少见。
(1)直接蔓延
最常见，癌组织向邻近器官及组织扩散。
①常向下累及阴道壁；
②极少向上累及宫腔；
③向两侧累及主韧带及子宫颈旁、阴道旁组织直至骨盆壁；
④前累及膀胱；
⑤向后累及直肠。
(2)淋巴转移
较常见。淋巴转移一级组包括子宫旁、闭孔、髂内、髂外、髂总、骶前淋巴结；二级组包括腹股沟深浅淋巴结、腹主动脉旁淋巴结
(3)血行转移
少见，晚期可转移至肺、肝、骨骼等。
临床分期
国际妇产科联盟(FG0，)的临床分期标准
I期
肿瘤局限于子宫颈(扩展至宫体应被忽略)
IA
镜下浸润癌(所有肉眼可见的病灶，包括表浅浸润均为IB期)，间质浸润深度5span=""mm，宽度≤7mm(IA1间质浸润深度≤3mm，宽度≤7mm；IA2间质浸润深度3mm且5mm，宽度≤7span=""mm)
IB
肉眼可见癌灶局限于子宫颈，或者镜下病灶IA(IB1肉眼可见癌灶≤4m:IB2肉眼可见癌灶4m)
Ⅱ期
肿瘤超越子宫，但未达骨盆壁或未达阴道下1/3
ⅡA
ⅡA肿瘤侵犯阴道上2/3，无明显宫旁浸润(ⅡA1肉眼可见癌灶≤4cm:ⅡA2肉眼可见癌灶4cm)
ⅡB
有明显宫旁浸润，但未达盆壁
Ⅲ期
肿瘤已扩展到骨盆壁和(或)累及阴道下1/3和(或)引起肾盂积水或肾无功能
ⅢA
肿瘤累及阴道下1/3，没有扩展到骨盆壁
ⅢB
肿瘤扩展到骨盆壁，或引起肾盂积水或肾无功能
IV期
肿瘤超出了真骨盆范围，或侵犯膀胱和/或直肠黏膜
IVA
肿瘤侵犯邻近的盆腔器官
IVB
远处转移
临床表现
(1)阴道流血
常表现为接触性出血，即性生活或妇科检查后阴道流血。也可为不规则阴道流血，或经期延长、经量增多。老年患者常为绝经后不规则阴道流血。
(2)阴道排液
多数患者有白色、血性、稀薄如水样或米泔状、有腥臭的阴道排液。
(3)晚期症状
癌肿浸润膀胱可有尿频、尿急；压迫或浸润输尿管可致肾积水等。
(4)体征
微小浸润癌可无明显病灶，子宫颈光滑或糜烂样改变。外生型子宫颈癌可见息肉状、菜花状赘生物；内生型表现为子宫颈肥大、质硬、子宫颈管膨大；晚期形成溃疡、空洞伴恶臭。
诊断与鉴别诊断
(1)早期病例的诊断
采用子宫颈细胞学检查（TCT））和(或)HPV检测、阴道镜检查、子宫颈活组织检查的“三阶梯”程序，确诊依据为组织学诊断。
(2)活组织检查
适用于子宫颈有明显病灶者。子宫颈活组织检查为确诊子宫颈癌最可靠的依据。
(3)子宫颈锥切术
适用于子宫颈刮片检查多次阳性而子宫颈活检阴性者、子宫颈活检为HSIL但不能除外浸润癌者、活检为可疑微小浸润癌需要测量肿瘤范围或除外进展期浸润癌者。
(4)鉴别诊断
需与子宫颈其他良、恶性病变鉴别。
治疗
根据临床分期、患者年龄、生育要求，制订个体化治疗方案。总原则为手术和放疗为主，化疗为辅
分期
手术方式
IA1
有生育要求者
无淋巴脉管间隙浸润者，行子宫颈锥形切除术
有淋巴脉管间隙浸润者，行子宫颈锥形切除术+盆腔淋巴结切除术
无生育要求者
无淋巴脉管间隙浸润者，行筋膜外全子宫切除术
有淋巴脉管间隙浸润者，行改良广泛性子宫切除术+盆腔淋巴结切除术
IA2
有生育要求者
子宫颈锥形切除术+盆腔淋巴结切除术
无生育要求者
改良广泛性子宫切除术+盆腔淋巴结切除术
IB1
有生育要求者
肿瘤直径＜2cm者行广泛子宫颈切除术+盆腔淋巴结切除术
无生育要求者
广泛性子宫切除术+盆腔淋巴结切除术
ⅡA1
广泛性子宫切除术+盆腔淋巴结切除术(必要时行腹主动脉旁淋巴结取样)
IB2、ⅡA2
广泛性子宫切除术+盆腔淋巴结切除术+术后辅助放疗
或新辅助化疗后+广泛性子宫切除术+盆腔淋巴结切除+术后辅助放疗或放化疗
ⅡB、Ⅲ、Ⅳ
根治性放疗或放化疗
预后
与临床期别、病理类型等密切相关，有淋巴结转移者预后差。
随访
治疗后2年内应每3-4个月复查1次；3-5年内6个月复查1次；第6年开始每年复查1次。随访内容包括妇科检查、阴道脱落细胞学检查、胸片、血常规、子宫颈鳞状细胞癌抗原(SCCA)等
预防
子宫颈癌病因明显，筛查方法较完善，是一个可以预防的肿瘤
一级预防
推广HPV预防性疫苗接种，阻断HPV感染，预防子宫颈癌发生。
二级预防
普及、规范子宫颈癌筛查，早期发现SIL
三级预防
及时治疗HSIL，阻断子宫颈浸润癌的发生
卫生宣教
开展预防子宫颈癌知识宣教，提高预防性疫苗注射率和筛查率，建立健康的生活方式。
治疗：宽＜7mm时，深度1、2、3mm~IA1；4mm~IA2，改广+淋，要求生育的就锥切
病灶≤4cm~IB1广切+淋，＞4cm~IB2广切+淋+放化疗
II累及阴道，III累及盆腔，IV远处有转移
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天韵德源
