知识重点精讲乳腺及女性生殖系统疾病
上一期给大家讲解的是：病理学第九节内分泌系统疾病
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年
8月24日
第五章病理学
第十节乳腺及女性生殖系统疾病
一、乳腺癌常见组织学类型及转移途径
(一)常见组织学类型(★★★)
1.非浸润性癌
分为导管内原位癌和小叶原位癌。
(1)导管内原位癌癌细胞局限于扩张的导管内，导管基膜完整。根据组织学改变分为粉刺癌和非粉刺型导管内原位癌。
(2)小叶原位癌扩张的乳腺小叶末梢导管和腺泡内充满呈实体排列的癌细胞，大小形状较为一致，核圆形或卵圆形，核分裂象罕见。未突破基膜。
2.浸润性癌
(1)浸润性导管癌癌细胞突破导管基膜向间质浸润，是最常见的乳腺癌类型。镜下癌细胞排列成巢状、条索状，无明显腺样结构。癌细胞多形性明显，核分裂象多见。肉眼观，肿瘤呈灰白色，质硬，切面有砂粒感，无包膜，与周围组织分界不清，活动度差。可有乳头下陷和皮肤橘皮样外观。
(2)浸润性小叶癌由小叶原位癌穿透基膜向间质浸润所致。癌细胞呈单行串珠状或细条索状浸润于纤维间质之间，或环形排列在正常导管周围。癌细胞小，大小一致，核分裂象少见。肉眼观，切面呈橡皮样，色灰白柔韧，与周围组织无明确界限。
(3)特殊类型癌主要有髓样癌伴大量淋巴细胞浸润、小管癌、黏液癌及佩吉特病。佩吉特病伴有或不伴有间质浸润的导管内癌的癌细胞沿乳腺导管向上扩散，累及乳头和乳晕，表皮内可见大而异型，胞质透明的肿瘤细胞，孤立散在或成簇分布。乳头和乳晕可见渗出和浅表溃疡，呈湿疹样改变，又称湿疹样癌。
(二)转移途径(★★)
1.直接蔓延
癌细胞沿乳腺导管直接蔓延，可累及相应的乳腺小叶腺泡;或沿导管周围组织间隙向周围扩散到脂肪组织。可侵及胸大肌和胸壁。
2.淋巴道转移
是乳腺癌最常见的转移途径。首先转移至同侧腋窝淋巴结，晚期可相继至锁骨下淋巴结、逆行转移至锁骨上淋巴结。乳腺内上象限者常转移至乳内动脉旁淋巴结，进一步至纵隔淋巴结。
3.血道转移
晚期可经血道转移至肺、骨、肝、肾上腺和脑等组织或器官。
二、子宫颈癌
(一)组织学类型(★★★)
1.子宫颈鳞状细胞癌
由子宫颈上皮的CIN发展而来，最常见。大多累及子宫颈鳞状上皮和柱状上皮交界处，即或来源于宫颈内膜化生的鳞状上皮。依据其进展过程，分为早期浸润癌和浸润癌。
(1)早期浸润癌或微小浸润性鳞状细胞癌癌细胞突破基底膜，向固有层间质内浸润，在固有层内形成一些不规则的癌细胞巢或条索，但浸润深度不超过基底膜下5mrn者。
(2)浸润癌癌组织向间质内浸润性生长，浸润深度超过基底膜下5mm。按癌细胞分化程度分为：①高分化鳞癌：癌细胞主要呈多角形，胞浆丰富，境界清楚，细胞间桥发育良好，角化珠明显，有较多癌珠形成，核分裂像少见;②中分化鳞癌：大细胞型，核大而不规则，核分裂像多见，细胞间桥不明显，无角化珠形成;③低分化鳞癌：小细胞型，缺乏角化和细胞间桥，异型性及核分裂像明显。
2.子宫颈腺癌
依据腺癌组织结构和细胞分化程度亦可分为三型：①高分化腺癌：与正常子宫颈腺体相似，细胞高柱状，胞浆富含黏液，胞核位于基底;②中分化腺癌：子宫颈腺癌中最常见，癌组织呈明显腺管样结构，纤体散在分布于兼职中，管腔形状不规则，细胞层次不等，胞浆内含黏液;③低分化腺癌：无腺体样结构，排列成实体癌巢，癌细胞异型性明显，可见粘液湖。
(二)扩散与转移(★★)
1.直接蔓延
向上浸润破坏整段子宫颈。向下可累及阴道穹隆及阴道壁，向两侧可侵及官旁及盆壁组织，侵犯或压迫输尿管可引起肾盂积水和肾衰竭，是患者死亡的主要原因。晚期向前可侵及膀胱，向后可累及直肠。
2.淋巴道转移
是子宫颈癌最常见和最重要的转移途径。首先转移至子宫旁淋巴结，然后依次至闭孔、髂内、髂外、髂总、腹股沟及骶前淋巴结，晚期可转移至锁骨上淋巴结。
3.血道转移
血行转移较少见，晚期可经血道转移至肺、骨及肝。
三、葡萄胎、侵袭性葡萄胎及绒毛膜癌的病理变化
(一)葡萄胎的病理变化(★★★)
分为完全性和部分性。肉眼观，病变局限于官腔内，不侵入肌层。胎盘绒毛高度水肿，形成透明或半透明的薄壁水泡，内含清亮液体，有蒂相连，形似葡萄。镜下有以下三个特点：①绒毛因间质高度水肿而增大;②绒毛间质内血管消失或明显减少;③滋养层细胞有不同程度增生，增生的细胞包括合体滋养层细胞和细胞滋养层细胞，两者以不同比例混合存在，并有轻度异型性。滋养层细胞增生为葡萄胎的最重要特征。
(二)侵袭性葡萄胎的病理变化(★★★)
与良性葡萄胎的主要区别是水泡状绒毛侵入子宫肌层，引起子宫肌层出血坏死，甚至向子宫外侵袭累及阔韧带，或转移至阴道、肺、脑等。镜下滋养层细胞增生程度和异型性比良性葡萄胎显著。常见出血坏死，其中可查见水泡状绒毛或坏死的绒毛，有无绒毛结构是本病与绒毛膜上皮癌的主要区别。
(三)绒毛膜癌的病理变化(★★★)
肉眼观，癌结节单个或多个，位于子宫的不同部位。由于明显出血坏死，癌结节质软，暗红或紫蓝色。
镜下观，瘤组织由分化不良的细胞滋养层和合体滋养层两种瘤细胞组成，细胞异型性明显，核分裂象易见。两种细胞混合排列成巢状或条索状。肿瘤自身无间质血管，癌组织和周围正常组织有明显出血坏死。癌细胞不形成绒毛和水泡状结构。
葡萄胎-绒毛增大，绒毛间质内血管消失或减少;③滋养层细胞有不同程度增生;侵袭性葡萄胎-水泡状绒毛侵入子宫肌层;绒毛膜癌-癌细胞不形成绒毛和水泡状结构。
1.乳腺癌多起源于
A.小叶间质
B.乳腺囊肿
C.导管内乳头状瘤
D.乳腺导管上皮及腺泡上皮
E.乳腺纤维腺瘤
答案：D
考点：乳腺癌特点
解析：乳腺癌是来自乳腺终末导管小叶单元上皮的恶性肿瘤，故本题选D。
2.女，35岁，不规则阴道流血4个月。妇科检查发现阴道壁上有一红色结节。病理检查见大量血块及坏死组织中散在一些异型的滋养层细胞团，无绒毛结构。应诊断为
A.水泡状胎块
B.子宫颈癌
C.绒毛膜癌
D.子宫内膜癌
E.侵蚀性葡萄胎
答案：C
考点：绒毛膜癌病理变化
解析：绒毛膜癌病理变化：肉眼观，癌结节呈单个或多个，位于子宫的不同部位，大者可突入宫腔，常侵入深肌层，甚而穿透宫壁达浆膜外。由于明显出血坏死，癌结节质软，暗红或紫蓝色。镜下癌细胞不形成绒毛和水泡状结构，这一点和侵蚀性葡萄胎明显不同。本题选C。
下一期给大家讲解的是：病理学第十一节常见传染病及寄生虫病
