姐妹课堂No77你熟悉又陌生的，宫颈
“你所说的方法，我全部试过，是没有效的。最有效，其实只是坐下来，面对墙壁，静思己过。”
梅艳芳·《活在芳话》
本期嘉宾：医院妇科主治医师
水墨丹青今天聊聊宫颈，嗯呐！
从.5月第一周开始誓死坚持期的姐妹课堂的第77期
姐妹课堂
姐妹们每周五的知识约会
本期直播时间：
.10.21（周五）晚7点
课堂大纲：
Part1:宫颈的简介
Part2:宫颈的病变
Part3:HPV感染的解读及HPV疫苗
Part4:小结
19:00：大家好，我先自我介绍一下吧。我是医院的李珊珊医生。很荣幸今天收到茉莉大大的邀请，跟大家讲解一些有关女性健康方面的知识。据我所知，咱们这个群里都是各个行业里的精英女性，大家在为事业，为理想拼搏的时候，一定不要忘了我们的身体，我们的健康，这是我们的革命本钱。
1宫颈简介
19:04：首先，我介绍一下我们妇科治疗的范围有以下这几个部位，包括外阴、阴道、宫颈、盆腔（包括子宫、卵巢及输卵管）这些。那么妇科疾病从病变部位上分，包括外阴疾病、阴道疾病、子宫疾病、输卵管疾病、卵巢疾病等。
19:05：从疾病种类上分包括：妇科炎症、人工流产、月经不调、不孕不育、盆底功能障碍性疾病（我们通常说的脱垂及尿失禁）、妇科肿瘤（良性及恶性）等等。
19:07：身体的每个部位、每种疾病都有很多的内容，不能一一给大家解说。我今天主要想和大家谈一下有关宫颈方面的疾病。它是我们身体的一种特殊位置的器官，一部分在体内，一部分可以在体外看到，这就为我们对这类疾病的检查、筛查及治疗提供了极大的便利，对它的监督及治疗可以避免我们身体受到大的损害。
19:08：宫颈疾病包括炎症、损伤、肿瘤以及癌前病变等。我会简单的介绍一下宫颈的良性病变，然后着重说一下宫颈的癌前病变。希望大家进一步提高保健和预防的意识。
2宫颈的病变
宫颈良性病变
19:09：首先我们介绍一下宫颈的良性病变。
常见的宫颈良性病变主要是指宫颈的炎症性疾病，比如，宫颈糜烂(医学上称为宫颈柱状上皮异常)、宫颈息肉、宫颈纳囊，这些都是良性病变。
宫颈糜烂：要和大家强调的是，宫颈糜烂不是癌前病变。很长时间以来人们认为宫颈“糜烂”是发展成癌的高危因素，应积极治疗，包括各种物理治疗，甚至行高频电刀环切(LEEP)和锥切，存在严重的过度治疗。
现代对宫颈“糜烂”的观点是：年轻女性受卵巢激素的影响,出现柱状上皮异位,形成肉眼下的所谓“糜烂”，不属于病变，没有必要对其进行人为干预。对于生育年龄妇女,发现宫颈“糜烂”，首先应常规进行宫颈筛查,除外癌前病变。对于非癌前病变,一般不用治疗。有些患者“糜烂”面积大、症状明显，比如分泌物多等，这时可予以物理治疗，不必采取手术切除。需要注意的是物理治疗并不能避免宫颈发生上皮内瘤变(CrvicalIntrapithlialNoplasia,CIN，CIN)或早期癌(ECC)。
宫颈息肉：是因为慢性炎症刺激使子宫颈管粘膜组织局部增生而产生的。当妇科常规检查用阴道窥器暴露宫颈时，可以看到。小的息肉多数没有什么不适症状，多数是在因其他疾病在进行妇科检查时方才发现。少数息肉较大者表现为白带增多，或者白带中央有一丝一丝的血丝，或同房后出血。小的息肉用血管钳即可钳除，息肉较大，蒂较粗或者比较深者，可选择用宫腔镜手术治疗。
宫颈纳囊：就是宫颈腺体囊肿。发生的原因是：宫颈糜烂愈合过程中，新生的鳞状上皮覆盖宫颈腺管口或伸入腺管，将腺管口阻塞；腺管周围的结缔组织增生或瘢痕形成压迫腺管，使腺管变窄甚至阻塞，腺体分泌物引流受阻，滞留形成的囊肿。囊肿一般小而分散，可突出于子宫颈表面。小的仅有小米粒大，大的可达玉米粒大，呈青白色。一般不需要治疗，也没有不适的症状。
宫颈的良性的这类疾病一般没有症状，可以定期观察，不必特殊治疗。
宫颈癌前病变
19:22：这个内容是我要重点说的：宫颈癌前病变。
1、宫颈癌简介讲宫颈癌前病变之前，就要简单和大家提一下宫颈恶性疾病，即宫颈癌。希望引起大家的更多的重视。之所以想和大家谈这个，就是因为宫颈癌是女性第三大常见恶性肿瘤，在妇科肿瘤里居第一位，在世界范围内每年约有超过50万的宫颈癌新发病例，85%以上新发及死亡病例出现在发展中国家，近年来还有年轻化的趋势。
已故女明星梅艳芳
女星梅艳芳就是患宫颈癌去世的。最新的资料显示，发达国家女性前10位死因中已经没有宫颈癌，说明宫颈癌通过早期的检查与治疗时可以避免的。宫颈癌是目前人类所有癌症病变中唯一病因明确的癌症。既然病因明确，就可以采取措施应对它，的确，通过生物学家及医学家们的努力，我们发现宫颈癌完全是可以预防、治愈、消灭的。
之所以说可以消灭，首先是因为病因明确，近年的研究证明：高危型HPV持续性感染是引发宫颈癌的必要而非充分条件，也就是说宫颈癌患者绝大多数都有高危型HPV持续阳性，但不是只要HPV阳性就一定会患宫颈癌。HPV分为高危类型和低危类型，持续的高危病毒感染是导致宫颈癌及其癌前病变的最重要的致病因素，发生宫颈癌及其高级别CIN的重要因素是：HPV的型别：16、18型。几乎所有（＞99.9%）病变中都有高危病毒感染。
HPV16和HPV18是和宫颈癌关系最为密切的，他们导致了70%的宫颈鳞癌，最新的资料显示，大于90%的宫颈腺癌为HPV16或者HPV18阳性。幸运的是，感染HPV后，从宫颈病变到宫颈癌的过程需要很长时间，多达十余年，所以就给了我们充分的时间去发现并治疗它。那怎么样去发现癌前病变呢，那就是要做宫颈癌的筛查。及时发现高危型HPV及宫颈病变的进展程度。
另外，之所以说可以消灭，另外一项重要的因素就是宫颈的位置特殊性。宫颈是可以看到的内生殖器官，易于进行直接检视：肉眼、阴道镜检、或者加用一些特殊的方法，我们常用的有醋酸及碘试验等，发现病变具体的位点；宫颈的这个位置也易于取得脱落细胞进行细胞学检查，易于进行病毒学检测及组织学活检，包括点活检、锥切。这样就可以早期发现病变并进行干预处理。多数宫颈上皮内病变发展缓慢，且有一定的渐进性，有的可以消退（可逆性）。少数者才发展为宫颈癌。
2、宫颈癌前病变的早期诊断及早期治疗
但是如果对宫颈的癌前病变发现不及时，不予治疗，会逐步发展为宫颈癌。CIN的级别越高，消退和逆转的机会越少。CIN发展为CC总的几率是15%；其Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级进展的几率分别是：15%、22%、20%；其持续稳定状态的几率分别是：25%、35%、56%；消退的可能性分别是：60%、43%、32%；研究报告示：CINⅠ、Ⅱ、Ⅲ发展为CC的危险分别是正常的4倍、14.5倍、46.5倍，明确提示宫颈病变早诊、早治的重要性。CIN的各级病变不完全依序进行，可以“越级”。
先说早诊，即早期诊断，目前公认宫颈病变检查手段是我们临床说的“宫颈病变三阶梯诊断步骤”。
第一阶梯：宫颈细胞学（TCT）联合HPV检查。根据TCT及HPV结果进行下一步的定期筛查或者进一步检查治疗。
这些检查均需要在非月经期进行，使用一个软毛的刷子在宫颈表面刷取脱落细胞，放置于装有保存液的小瓶子里送检。TCT一般是一周出结果，HPV需要2周。在这里，我也教大家会简单的阅读报告结果。有的TCT报告单是直接报出结果，也就是在结果提示这里写出一行字，比如未见癌细胞和上皮内病变细胞，不典型鳞状上皮不能明确意义(ASCUS)、非典型鳞状细胞、倾向上皮内高度病变（ASCUS-H），鳞状上皮内低度病变（LSIL），鳞状上皮内高度病变(HSIL)和鳞状细胞癌(SCC)。
另一侧会报告：非典型腺细胞(宫颈管)，非典型腺细胞，可以腺癌和腺癌；但也有的TCT报告单是同时列出所有结果，然后在相应的结果前划钩，这种单子，我们就看一下在那里划的钩，结果就是划钩的那一项。同时TCT还会提示有无霉菌、细菌性阴道病等阴道炎。HPV报告单结果一般会相对简单些，一般会直接回报阳性或阴性，或者有的单位可以检查HPV分型，报告单上就是显示出HPV哪一型阳性。
有些体检单位会给大家做巴氏涂片，这是用特制的宫颈刮板在宫颈表面刮转后收集宫颈脱落细胞，并将刮取物涂在玻璃片上进行处理检查。结果分I-V级，III级及以上提示异常。但是比较TCT，涂片这种检查有一定的漏诊（TCT漏诊率7.2%，涂片51.66%），并且不能行阴道细菌及真菌检查。所以我们不推荐。
第二阶梯：根据TCT及HPV结果，需进一步检查者需要做阴道镜。阴道镜（colposcopy）为低倍显微镜，放大倍数在4～40倍，直接观察宫颈表面血管及上皮的形态结构。通过阴道镜对细微结构的观察，使活检目标更具准确性，对其病变性质进行区分，提高活检的阳性率。达到早期筛查早期诊断。与细胞学相比，阴道镜与组织学有更高的诊断符合率，阴道镜和细胞学是互为补充的两种筛查诊断技术，阴道镜可纠正假阴性的细胞学结果。
第三阶梯：宫颈活检行病理切片，从组织病理学水平确诊。指导下一步治疗。
接下来是说的是早治，就是早期治疗，不同级别病变有不同的治疗。具体还要结合年龄等情况。我给大家简单介绍一下常见的处理方法，医院诊断治疗：（1）未明确意义的不典型鳞状上皮细胞的临床处理流程(ASC-US)，行HPV检测，如阳性，行阴道镜及活检；如阴性，半年至一年后复查。
（2）鳞状上皮内低度病变(LSIL)，行HPV检测，同时行阴道镜检查及宫颈活检。
（3）鳞状上皮内高度病变，同LSIL。
（4）非典型腺上皮细胞：行HPV检测，同时行阴道镜及宫颈管搔刮，行病理检查。
根据宫颈活检的病理结果可以行下一步治疗：CINI可以行物理治疗，或者严密的随访，一些特殊的情况，可以行LEEP手术；CINII行LEEP手术，特殊情况下可行宫颈锥切术；CINIII一般要行宫颈锥切，特殊情况下行子宫切除。
前面我提到了两种常用的手术方法，宫颈环形电切术(LEEP)或冷刀宫颈锥切术(CKC)。给大家做个简单的介绍。
LEEP是可在门诊完成、较简单易行的宫颈锥切术，LEEP的优势是:患者一次就诊可同步完成诊治宫颈疾病的双重功效。LEEP的并发症相对少见，但要特别注意的是:LEEP对年轻妇女的未来妊娠，有一定的潜在风险。
CKC是一种原始的手术方法，需住院及全身麻醉，切除范围较LEEP大些。CKC手术的并发症主要为术中出血和术后宫颈机能不全，后者对年轻患者未来妊娠有一定的负面影响。
3、CIN的随访
CIN治疗后有复发的可能，所以需要定期的随访。
(1)LSIL(CINⅠ/HPV)：每12个月重复1次宫颈细胞学或宫颈细胞学+阴道镜检查。(2)HSIL(CINⅡ，Ⅲ包括原位癌):4~6个月重复1次宫颈细胞学+阴道镜检查，连续2次结果正常，可进入常规筛查(每年1次)，有条件时，终身随访。
3HPV感染解读及HPV疫苗
19:35：我们一直在强调HPV感染，这么重要，接下来我们再介绍一下HPV感染。HPV感染在有性活动的人群中普遍存在，其感染率的高低取决于年龄及性行为习惯。年轻的性行为活跃的，感染率较高，感染的高峰年龄是18-28岁。女性开始性生活的第一个10年宫颈HPV感染累计发生率高达50%-80%。其中90%以上会自动清除。
HPV病毒
大多数感染HPV的年轻妇女，即使是hrHPV感染、即使发生了上皮的轻微异常，因机体有效的免疫反应，HPV感染与上皮异常都可以自动清除。只有少数持续性高危型的HPV感染（因无症状、未能定期妇检、未能及时医疗干预）最终发生高级别癌前病变或宫颈癌。在30岁以下性活跃期的年轻妇女中很常见，国内报告4%-15%，专家估计终身累积概率达40%或更高。感染通常是“一过性”的，称“一过性HPV携带”，多数可以清除，平均携带时间约8个月。
那么HPV怎么感染的，感染后有药可治吗？
HPV主要通过性接触传播，但不一定有性乱史，直接的皮肤接触时最有效的传播途径。会阴的接触是获得HPV的必要条件。该病毒不通血液及体液传播。
和绝大多数病毒感染一样，对于高危型HPV感染，目前还有没经过临床实践证明充分有效的抗病毒药物上市。我们都知道感冒是病毒感染引起的，至今也没有有效的治疗感冒病毒的药物产生，我们的感冒也会在1周左右的时间就好了，HPV感染也是一样的道理。有70~80%的女性在其一生中至少一次的HPV感染。
30岁后HPV感染率下降，且随着年龄的增长，其感染率呈逐渐下降的趋势。很多时候HPV感染的清除靠的是自身的免疫力。所以发现高危型HPV感染后不能心急，不必急着要治疗，主要看有没有引起细胞病变，如果没有，就要给机体充分的时间来消灭病毒。研究显示持续高危型HPV感染9-25年才会进展为宫颈癌。
但是，我们也不能坐等HPV自己消失。对于高危HPV（+），结合TCT的结果，首先应该看是否需要进一步的阴道镜检查，根据结果决定下一步是否需要治疗。
低危型HPV通常引起生殖器疣，可以用激光和其他物理的办法祛除。高危型者主要应该排除可能的上皮内细胞癌变（癌前病变）。
对于不需要治疗的单纯的HPV感染的处理建议总结如下：健康的生活方式：
1、调整自身免疫力，包括锻炼、营养、生活规律、调整心态、减轻精神压力和负担，其中包括能吃能睡、心情舒畅、适度运动。
2、HPV感染者在观察或保守治疗期间，应该用避孕套，防止交叉感染或再感染。
3、健康卫生的性生活。
4、戒烟：近年来的研究表明，吸烟对于宫颈癌的发生是一个独立的因素。
5、目前尚无针对HPV感染特异有效的中西药物；可应用某些具有抗病毒作用的中成药或提高阴道局部免疫力的西药，如各种干扰素和保妇康栓等。
6、单纯高危型HPV感染者宜每半年查一次TCT。如果发现不正常的TCT结果，应该做阴道镜及宫颈多点活检。
最好的治疗是预防，现在和大家谈一下HPV疫苗。HPV感染已被证实为宫颈癌发生的主要因素，因此，发现该病毒的学者还获得了诺贝尔奖。所以采用HPV疫苗预防HPV感染，进而预防宫颈癌，是最根本的防治方法。
当前大家热议的HPV疫苗是不是能从根本上预防宫颈癌，可以一劳永逸了呢？
该疫苗的研制方法主要有3种，即预防性疫苗、治疗性疫苗及兼具预防和治疗的疫苗。年和年默沙东以及葛兰素史克的HPV预防性疫苗先后上市，开启了人类主动预防肿瘤的时代。
默沙东的四价疫苗Gardasil，（HPV16、18、6、11）和葛兰素史克的二价疫苗Crvarix，（HPV16和18）。这些疫苗通常半年内分3次注射，女性9~26岁可以考虑接种HPV疫苗。理想状态下，女性应该在性暴露前免疫。
目前我国大陆HPV疫苗还未上市，期待疫苗尽快在大陆上市，这样朋友们就不用去香港或者国外注射疫苗了。
需要注意的是接种了HPV疫苗不等于不会得宫颈癌，目前的HPV疫苗不能覆盖所有的HPV类型，性生活开始后仍然是需要定期进行宫颈病变的筛查的。
4小结
19:49：综合上面的讲述，概括说就是宫颈癌不可怕，可防可治，癌前病变更是不需忧心忡忡，但也不可掉以轻心，重要在于要定期体检，早点发现，早点治疗。
通过以上的讲解，希望大家对宫颈疾病特别是宫颈癌前病变有一个感性的认识，更加重视该种疾病的预防，做好自身保健，防病重于治病，医院医院，希望大家一切防患于未然，身体健康，万事如意。
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内容浓缩主讲人5年+妇科临床及主治经验
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