12月19日下午专场精彩报告

一、《不孕不育治疗中薄型子宫内膜的诊断与处理》——王蔼明

王蔼明：医院妇产科主任医师、博士生导师；任中国优生优育协会理事；中华生殖分会委员，国家生殖医学专家库专家，北京生殖分会常委；全军妇产科专业委员会常委，内分泌学组组长；海淀区计划生育专家组组长。担任中国实用妇科与产科杂志等5家杂志编委。擅长妇科微创，肿瘤诊治，不孕不育及辅助生殖技术。

第二军医大学、南方医科大学、安徽医科大学博士生导师；解放军医学院（）、南方医科大学、内蒙民族医学院硕士研究生导师近5年以第一或通讯作者发表学术论文余篇，其中SCI收入10篇；主持国家、军队、北京市课题6项，经费万，全军二等奖三项，三等奖三项。主编或参编论著6部；年度北京市最美妇幼人，年度全国百姓身边优秀妇幼人。

报告首先讲解了薄型子宫内膜的概念，从不孕角度看，如6mm，实际上是不可能妊娠的，达到7-8mm是胚胎植入的先决条件。然而子宫内膜厚度≥14mm对于IVF成功妊娠是不利的，也有报道称，≥14mm内膜与妊娠率低或自然流产率高无关。

B超下内膜的厚与薄有其片面性，内膜分型更能反应出内膜容受性。内膜血流是指雌激素诱导内膜的生长是依赖于内膜基底层的血流的。内膜的厚度：仅仅是反应了子宫内膜在某一个平面上的厚度。内膜容积：对于整个内膜是一个更全面、更精准的评估。总之，薄型子宫内膜不能完全反应内膜的生殖生理，应该综合考虑超声下的异常。

宫腔镜粘连分解术——综合治疗，雌激素补充治疗2-8周——再行阴道超声内膜厚度——超声下宫腔镜下行粘连松解术——放置三角形气囊（一周换宫内环）——术后继续雌激素治疗4-6周——宫腔镜。

治疗新方法：粒细胞集落刺激因子。有报道通过一个子宫内膜薄鼠模型来研究G-CSF的效果，G-CSF可以动员干细胞的趋化性。与对照组相比较，G-CSF可以使子宫内膜增厚及cytokeratin/vimintin表达增强。21名在IVF第一周期中子宫内膜厚度小于7mm的经过传统治疗，子宫内膜未改善。对于子宫内膜厚度小于7mm的患者，在hCG日宫腔内第一次灌注粒细胞集落刺激因子，48小时后再灌注一次，子宫内膜厚度经第一次灌注后增加2.9mm，第二次灌注后增加2.0mm，使即时妊娠率达19.1%。子宫内膜也需要保护，否则会向草原一样“沙化”。

二、《影像学检查在宫腔镜诊治前的应用》——吴秀蓉

吴秀荣：主任医师，福建医科大学兼职副教授，CT室组长，厦门市医学会放射分会常委，福建省放射学会妇儿分组成员、华东地区儿科影像协作组委员。医院放射科从事影像诊断已25年余，年底参与CT室的组建工作，是我院最早从事CT及乳腺影像诊断工作的医师，擅长乳腺、腹部及妇儿影像诊断。在核心期刊上发表多篇专业学术论文,其中含《中华放射学杂志》论著3篇。长期承担福建医科大学及厦门大学医学院临床教学任务，教学经验丰富，教学方法深受同学好评。医院“优秀教师”及卫生局“优秀教育工作者”称号。

报告首先介绍了妇科影像学检查方法：

一、X线检查

1.子宫输卵管造影（hysterosalpingography，HSG）

2.盆腔动脉造影

二、超声检查--首选的筛查方法

1.经腹扫查；2.经阴道扫查；3.经直肠扫查

三、CT检查--辐射剂量高，孕妇禁用；儿童及育龄妇女

应避免对性腺的辐射；

平扫+增强（含碘对比剂：有机碘剂）

四、MRI检查--无辐射，软组织分辨率高，极具价值

1.平扫

2.动态增强（含钆对比剂：Gd-DTPA）

3.DWI（弥散加权成像）：鉴别良恶性有价值

子宫输卵管造影：HSG是通过导管向子宫腔内注入对比剂，X线下透视及摄片，根据对比剂在输卵管及盆腔内的显影情况了解输卵管是否通畅、阻塞的部位及子宫腔的大小形态。输卵管解剖：间质部、峡部、壶腹部、伞部。HSG能对输卵管阻塞作出准确诊断，且有一定的治疗作用。而通气，通液检查只能表明输卵管是否通畅。生育期女性T2WI可显示宫体四层结构，子宫内膜：功能性粘膜，高信号；结合带：低信号；外肌层：平滑肌，中等信号；浆膜层：由腹膜构成，低信号（化学位移伪影）。Gd-DTPA增强——主要观察子宫内膜及肿瘤分期动态扫描：1.毛细血管期；2.间质期，正常表现：内膜——延迟像强化，肌层——高峰强化发生于秒。

宫颈癌MRI表现：肿瘤T1WI呈等信号，T2WI呈高信号，外生型--向宫颈外突出的肿块。浸润型--沿宫颈内膜和肌层浸润性发展；颈管内型--宫颈管内膨胀性生长，宫颈增大，软组织肿块侵及邻近器官；宫旁浸润--低信号间质环被肿瘤破坏；阴道浸润--低信号的阴道壁被肿瘤破坏；膀胱、直肠浸润--正常的低信号壁被破坏，肾积水。

子宫内膜癌：MR诊断--以T2WI矢状位显示最好！早期仅表现为子宫内膜异常增厚（育龄期10mm，绝经期5mm，HRT者8mm），肿块较大时引起宫腔增大，内见软组织肿块，信号明显不均匀，肿块信号与肌层或内膜信号相近，T2WI结合带中断或破坏是诊断癌肿向深肌层侵犯的重要征象。

子宫发育异常常见类型有：

1、双子宫（uterusdidephys）系两侧副中肾管完全未融合，各自形成子宫、宫颈，常伴阴道纵隔。每侧子宫均有附件。临床无症状，多在人工流产、产前检查或分娩时发现。

2、双角子宫（uterusbicornis）和弓形子宫（旧称鞍状子宫）系宫底部融合不全而呈双角。轻者称弓形子宫；临床多无症状，妊娠时易胎位异常。

3、单角子宫（uterusunicornis）只有一侧副中肾管发育形成单角子宫。未发育侧的附件和肾多先天缺如。

4、纵隔子宫（uterusseptus）两侧副中肾管融合不全。

完全纵隔：从宫底至宫颈内口完全形成中隔。

不完全纵隔：宫底至宫颈内口仅部分隔开者。

5、残角子宫（rudimentaryhornofuterus）系一侧副中肾管发育正常，另一侧中下段发育不全。常伴该侧泌尿道发育畸形。

三、——邱学华

邱学华：年和年毕业于第四军医大学获医学学士和硕士学位。参加《现代心力衰竭诊断治疗学》与《妇产科学》教材的编著工作，发表论文四十余篇。在20多年的临床实践中，邱学华教授始终遵循：以更好、更精、更新的治疗方法为患者减少或消除身心病痛。长期以来，邱学华教授在妇产科诊断与治疗等领域做了大量的研究工作。

自年，相继探索出高位联合式指分法腹膜外剖宫产；腹膜外子宫“V”形切除术；经后穹隆子宫“V”形切除术；经脐缘穿剌腹腔热化疗治疗卵巢癌；经脐缘穿剌灌药治疗盆腔炎；阴唇伸展阴道成形术；局部注药治疗疤痕子宫内膜异位症；药物子宫内膜切割术；子宫动脉介入治疗子宫侵润性滋养叶细胞疾病病灶等。此外还进行了孕妇胃动素浓度变化和反复流产夫妇染色体C带多态性的定量研究。

自年开始对子宫肌瘤、子宫出血及宫颈病治疗技术的研究，邱学华教授成功探索出自凝刀微创介入治疗系统（RFAS），年6月18日成功治疗一例3-4cm的壁间肌瘤，4个月后肌瘤完全消失，这种在B超引导下经过生殖道微创介入治疗子宫肌瘤的成功方法，为子宫肌瘤的治疗开辟了一条崭新的途径，成为妇科领域继腹腔镜和宫腔镜之后的又一大发明。此外，将自凝刀技术用于治疗子宫出血和宫颈病，均获满意的效果。

目前，邱学华教授正致力于自凝刀微创介入技术临床治疗和研究，治疗肌瘤病人二万余人，具有较高的造诣，成功地为广大妇女解除疾病困扰，保全子宫。

射频治疗尖锐湿疣，射频治疗巴氏囊肿，射频治疗阴道囊肿，射频治疗阴道息肉，射频治疗宫颈糜烂，射频治疗宫颈扁平息肉，射频治疗宫颈带蒂息肉，射频治疗宫颈囊肿，射频治疗宫颈壁间肌瘤，射频治疗宫颈带蒂肌瘤，射频治疗宫颈妊娠，射频治疗CIN，射频治疗子宫出血，射频治疗胎盘植入，射频治疗0型粘膜下肌瘤，射频治疗1-2型粘膜下肌瘤，射频治疗壁间肌瘤，射频治疗浆膜下肌瘤突出1/2，射频治疗腺肌瘤4cm，射频剥离子宫肌瘤，射频治疗滋养细胞疾病，射频治疗剖宫产瘢痕妊娠，射频治疗瘢痕异位症。

可视内膜消融术的先进性

至今为止宫腔镜下射频消融子宫内膜国内外未见报道，其先进性主要体现在

1、结构的先进性，可视-膨宫-消融三为一体导入套管，微细的消融电极可任意在套管内出入和旋转。

2、作用机理的先进性，射频电磁波使内膜自行产热凝固，当凝固3-4mm深时，射频发射源将会自行停止并报警；射频凝固后的内膜变色可视；采用非导电膨宫液，射频电流只能在电极头接触内膜处才导入电流，不会伤及它处。通过将腔镜的可视内膜面技术，非导电持续膨宫技术与射频电磁波自行凝固子宫内膜的作用机理优化组合，突显该技术的临床效果。

可视内膜消融术的简便性

1、消融时只需上下或旋转电极，不需旋转镜体。

2、凝固面不出血，视野清晰，不需反复冲洗宫腔。

3、凝固内膜，宫腔极少游离组织，不用反复清除镜头，进出水口和电极上内膜组织。

4、治疗时间短6-10min。

可视内膜消融术安全性

1、出血少，清除功能层的创面有膨宫液压迫止血；消融面不出血；术后不会脱痂出血。

2、子宫不易穿孔、电极不断移动，其凝固不会过深，凝固深度达3mm左右时，射频仪会自动停止射频输出；直视下置入电极不会将电极和内镜头穿出子宫。

3、不易发生气体栓塞、射频凝固创面血管闭锁；凝固过程产生气体很少。

4、不易发生水中毒，凝固创面血管闭锁；先凝固宫角可使输卵管间质部发生闭锁，液体很少流入腹膜腔；治疗时间短，膨宫液体总量较少1-2L。

可视内膜消融术的有效性

1、有效凝固，直视下凝固内膜呈淡白色。

2、完整凝固，直视检查宫腔内壁完全凝固才能结束。

3、适度凝固，消融到3-4mm时自动停止。

自凝刀技术最新进展——优力卡-射频+超声刀，两种能量二合一

优点：

1操作快-一刀多用，不换刀头

2功能多（切、凝、分）

3无烟、无味、无损伤

4经阴道、经开腹、经腔镜均可使用

5操作简单，容易掌握

四、——许雅云

许雅云：主任医师，厦门市医学会第六届妇产科分会常务委员，年毕业至今在医院从事妇产科临床工作，于医院妇产科进修宫腹腔镜，医院进修妇科肿瘤，医院进修学习宫腔镜微创手术，对妇产科常见病、多发病能予很好的诊治，尤其擅长妇科肿瘤和宫腔镜的诊治。

子宫为一空腔器官，位于骨盆腔中央，呈倒置的梨形，分底、体、颈三部分。子宫体与子宫颈之间的狭窄部分为峡部，其上端为子宫颈内口，即解剖学内口；下端为子宫体内膜和子宫颈内膜的移行处，故为组织学内口。子宫的大小和形状，可因年龄和生育情况有所不同。

正常宫腔由子宫内膜覆盖子宫内腔，从青春期到更年期子宫内膜受激素的影响。其色泽、厚度及皱褶随月经周期的变化而略不同，且与膨宫程度有关，可呈苍白、棕红、淡红、桃红、暗红等，有时伴有小的出血灶。到增生晚期，厚度约5-6mm，其表面2/3为功能层，月经期脱落排出体外；下1/3为基底层，无周期性脱落。月经后再生新的内膜。

宫腔镜诊断的适应症：疑有任何形式的宫腔内病变；需要对宫腔内病变做出诊断及治疗者；生育期：例如月经过多、过频、经期延长、不规则出血。应首先排除不良妊娠，例如先兆流产、异位妊娠等。围绝经期及绝经后期子宫出血：应警惕子宫内膜癌的可能性。

宫腔镜检查的禁忌证：（1）绝对禁忌症：一般均认为宫腔镜检查无绝对禁忌证。（a）急性子宫内膜炎；（b）急性附件炎；（c）急性盆腔炎。应首先给予抗炎治疗，待炎症得到控制后方可实施宫腔镜检查。（2）相对禁忌症：有学者认为亦非禁忌，而是在做宫腔镜检查时需要注意的事项。（a）大量子宫出血，大量出血时宫腔镜的视野全部被血液所遮盖，不仅难以查出病变，而且会增加出血；（b）妊娠：有可能引起流产；（c）慢性盆腔炎：有可能使炎症扩散。

宫腔探查镜，硬性：外观硬性、内鞘外鞘光学试管组成；镜子的外径：2mm、3mm、4mm；外鞘直径：3.1mm、4.5mm、5.5mm；视野方向：0°、30°；纤维宫腔镜：插入部外径2.1mm、3.6mm镜。体为全软性影像及光源全为玻璃纤维束传导因此影像扩大时成网状图像两侧装置钢线由另一端调节镜头的方向视野角°尖端弯曲90°。宫腔镜检查尽量使用无创腔镜，无创技术包括：微型器械，不放窥器，不夹持宫颈，不扩张颈管，不探宫腔，低压膨宫。

五、《宫腔镜在子宫恶性肿瘤中的应用》——陈琼华

陈琼华：医学博士、主任医师、教授、硕士生导师，中国医师协会妇科内分泌培训委员会委员，省计划生育学组青年副主任委员、厦门市妇产科学会常委、厦门市生化学会理事。年从事妇产科临床工作至今。主攻子宫内膜异位症、妇科肿瘤、不孕不育、月经不调、盆底机能不全等疾病，擅长宫腔镜和腹腔镜等微创手术。医院、医院、医院、医院研修学习。作为项目负责人主持国家、省、市级科研立项共8项。5年内荣获省、市级科技进步奖4项。以第一作者或通讯作者身份在国内外重要医学刊物FertilSteril、HumReprod、《中华妇产科》等多家杂志上发表论文20多篇，其中SCI文章10篇。

报告首先介绍了早期内膜癌治疗，子宫内膜癌的标准治疗：全子宫加双附件切除，年轻早期EC有生育要求保留生育功能，高效的孕激素，宫腔镜电切+孕激素。宫腔镜电切原则：病灶局限，分界清楚，区别于周围正常内膜组织。切除病灶本身，反对全肌层切除，切除病灶周边的额外组织确定肿瘤边界。随后宫腔镜检查子宫及活检排除复发（全肌层切除导致的子宫闭塞使病人失去宫腔镜监视的机会）。

术后管理：术后一周口服醋酸甲地孕酮（MA）mg/天6个月或者宫内放置LNG-IUD12个月；3个月后随访，查CA、宫腔镜检查3个月一次，盆腹腔CT检查6个月一次；12个月完全缓解后鼓励妊娠；非妊娠患者查TVUS、CA，3个月一次，宫腔镜检查及盆腹腔CT检查6个月一次；第3-5年GE、TVUS、CA检查6个月一次；妊娠患者进行常规产检，3个月随访一次。

胎盘部位滋养细胞肿瘤（PSTT），其发生率占全部妊娠滋养细胞疾病（GTD）的0.23%~2.00%。最常见症状为停经和不规则阴道出血，其发病进程与HCG水平无关。病理为“金标准”，表现以中间型滋养细胞为主。对化疗不敏感，手术为其主要治疗手段。标准术式是全子宫+双侧附件+盆腔淋巴结活检术。

宫腔镜切除PSTT局部病灶的适应症

（1）年龄35岁，且有强烈保留生育功能要求的患者。

（2）明确病变范围，病灶不侵犯浆膜层，确定局部切除可以完全清除病灶。

（3）病变局限于子宫，病理为非弥漫浸润型,不存在子宫多发病灶。

（4）通过影像学检查确定无远处转移。

（5）机体能耐受化疗。

宫腔镜在子宫恶性肿瘤中的手术技巧

（1）宫内压力的选择：使用宫腔镜膨宫系统与灌流系统，宫腔内压力设置为80-mmHg。

（2）膨宫液的选择：宫腔镜单极电系统膨宫介质选用5%葡萄糖溶液,糖尿病患者可以选用5%甘露醇溶液，双极系统多用生理盐水，以ml/min的流速下进行手术操作。探查可考虑用蒸馏水。

（3）手术流程：先行宫腔镜检查,确定宫腔形态,占位性病变的部位及形态,根据宫腔内病变占位的情况,选用机械分离、电切割、电凝固等进行手术治疗。先于肿物周边做一标志，达浅肌层。先取出。再切除整个肿物。分别送检

（4）术前预处理：有学者主张术前先行化疗,待病灶基本控制稳定后再行手术,这样既可减少术中出血机会和滋养细胞播散入血液发生远处转移的可能性,也能增加手术的彻底性。

总结：宫腔镜检查可以提高子宫恶性肿瘤的诊断率,但又有促使瘤细胞腹腔内扩散可能,虽然是否能扩散，扩散后肿瘤细胞是否能粘附及再生，且这种扩散是否影响患者的预后还未成定论,即使如此,行宫腔镜检查时也必须尽量降低膨宫压力,且尽量避免加压。应权衡利弊,选择合适的病例和膨宫介质,提倡宫腔镜下的定位取材,确诊后尽快的手术治疗将使这项微创技术对子宫恶性肿瘤的诊治起到更有利的作用。

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