经典再现关于子宫切除术医患皆须知
子宫切除术是最常见的妇科手术方式。年美国，超过43万的住院病人进行了子宫切除术。从年到年，该手术方式的比例分布为经腹65%、经阴20%、传统腹腔镜13%、机器人0.9%和根治性1.2%。美国的另一个研究，6%的子宫切除术是次全切]。年有超过68万台子宫切除术，达到高峰。可能由于对之前对子宫切除治疗的疾病采用了创伤更小的治疗方法，从而使子宫切除发生率有所下降。
一旦确定进行子宫切除，医生与患者必须确定是经腹、经阴、还是借助腹腔镜或机器人辅助完成手术。因为缺少大规模、精心设计的随机试验以提供建议，所以不能确定最佳的手术方式。手术方式的选择取决于患者的临床特征和术者的专业技术；同样，术者的个人习惯也有很大的作用。
适应症适合子宫切除术的五大疾病范畴
●子宫平滑肌瘤
●盆腔器官脱垂
●盆腔疼痛或炎症（比如内异症、盆腔炎性疾病）
●异常子宫出血
●恶性或癌前疾病
子宫切除的原因、风险、收益、替代方案和预期结果都应和患者详细讨论。因为有些子宫切除的适医院而不是来自试验研究依据，所以知情同意与尊重患者意愿尤为重要。如果不是危及生命的急症(比如，急性子宫出血)，进行子宫切除是医生和患者在功能损害、生育计划、药物反应、替代方案和手术收益和风险等方面共同讨论而决定的。
可替代的治疗方案药物或手术替代子宫切除取决于疾病的性质，比如：
●子宫动脉栓塞术和肌瘤切除术可用于治疗有症状的平滑肌瘤。
●盆腔器官的脱垂可以用盆底锻炼和子宫托等非手术治疗。
●缓解疼痛可以使顽固性盆腔痛的患者不通过手术治疗而恢复功能状态.。
●子宫内膜消融术是治疗大量子宫出血的有效方法。
●药物治疗可以缓解子宫内膜异位症引起的不适。
●子宫内膜增生可以用孕激素治疗。
●宫颈锥形切除术（冷刀或LEEP）可以用来治疗宫颈上皮内瘤变或原位癌。
术前问题关于术前准备和评估问题的概述如下分别介绍。
患者应该被准确地告知住院治疗的预期结果和恢复正常的相关信息。术前谈话教育可以增家患者对术后治疗的心理认同感和顺从性，可能会缩短住院时间。
手术计划
手术方式子宫切除可以用以下方式中的一种或几种联合进行，包括：
●经腹；
●经阴；
●传统腹腔镜；
●机器人辅助腹腔镜
手术方式的选择取决于手术指征、并发症、结局、术者的经验和患者意愿。总之，术者应该选择对患者最安全同时又能最好完成目标的手术方式。妇科手术的近期发展扩展了子宫切除的微创选择。在可能的情况下，侵入性更少的手术方式更受欢迎。ACOG建议术者尽可能应用经阴手术方式。
经腹Vs经阴子宫切除术尽管芬兰研究报道的结果不一致，但是大多数研究（随机和观察）发现经阴子宫切除是很受欢迎的，因为与经腹子宫切除术相比，它的并发症更少、住院时间更短、住院费用更低。因为子宫切除术式很容易受内在疾病的严重性和手术复杂性的影响，所以来自观察研究的数据必须谨慎解释。
曾经，针对需要盆腹探查的严重疾病，还有经阴很难进行的手术，经腹子宫切除术被指定为更合适的手术方式。这个观点是界限不清的、但传统上是被接受的经阴手术禁忌症，包括：子宫增大（子宫重量估计大于g[正常子宫重70~g]或者子宫小于12周）；阴道太窄（比如阴道小于2指宽，尤其阴道顶端）；子宫活动度差；附件疾病；盆腔手术史；恶性；骨盆狭窄；需要行上腹部探查。但是，这些传统意义上的剖腹手术适应症也受到了挑战。没有随机试验来研究这些因素。支持经阴手术的证据如下：
●子宫活动度—尽管经产妇的子宫活动度更大，但是经阴手术对未产妇来说并不是禁忌症。一个前瞻性的研究企图通过在所有情况下进行经阴子宫切除术来确定这些传统因素的重要性，包括所有没有脱垂的良性患者，但不包括附件/输卵管-卵巢疾病、子宫活动性差的严重内异症、需要腹部探查的盆腔外疾病、子宫增大超过16周的患者。排除显著差异特征（比如未孕产、剖宫产），共有97例经腹手术和例经阴手术的病例对照。在历经5年的研究中，经腹子宫切除术的比例从68%降至5%。并发症的发生率在两组试验中相近。同时进行经阴子宫+双附件切除术的患者五年发病率并没有明显增加。
结果表明，子宫活动度差、未产妇和剖宫产史都不是进行经腹手术的有力依据。但是，正常盆腔支持引起的活动度差应该与因为盆腔粘连导致的活动度差相鉴别。如果患者病史倾向于后者，经腹或者腹腔镜手术更合适。
●子宫大小—一个前瞻性的研究评估了例行经阴子宫切除术的患者，她们都有一个或以上的经阴手术禁忌症，比如子宫肌瘤（子宫重~g）、剖宫产史、盆腔炎症、中重度内异症、附件肿物、未产妇、阴道狭窄。所有经阴手术都是粉碎取出子宫，而且患者都没有子宫阴道脱垂。4例术中转腹腔镜完成，2例最终需要剖腹手术完成。但90.6%患者顺利完成经阴子宫双附件切除术。
这表明曾经根据子宫重量标准来否定经阴手术的方法不是准确的。
●剖宫产史——剖宫产术后不宜实施阴式子宫切除术，因为子宫下段的伤疤可能导致膀胱损伤，过多的出血以及手术失败。在一项回顾性研究中，对比分析了名有剖宫产史（一次或多次）和名无盆腔手术史的患者进行经阴子宫切除术的效果，以评估这些问题。其中，前者只有3例无意损伤到尿道。仅有一次剖宫产史、良好的子宫活动度、顺产、子宫大小不超过10~12周和附件无异常，这些都是经阴子宫切除术的有利因素。而剖宫产术后感染，为经阴子宫切除的不利因素。另一个前瞻性研究对比了有剖宫产史患者（n=35）和无剖宫产史患者（n=）进行经阴子宫切除术的效果，包括手术适应症、并发症、围手术期血红蛋白变化、手术时间、腹腔镜使用、术后住院情况。两组患者发生并发症的情况无明显差异，腹腔镜只在子宫粘连腹壁时辅助应用。
这些研究表明剖宫产史并不是经阴子宫切除术的禁忌症。
●未产妇——一个前瞻性研究对比了52名未产妇和名经产妇进行经阴子宫切除术的效果。未产妇的手术时间普遍延长（95分钟Vs80分钟），并发症发生率明显增加（13%Vs4%），比如出血率（7.7%Vs1.7%）。然而，手术成功率分别是50/52（未产妇），/（经产妇）。
这表明未产妇可以考虑经阴子宫切除术。
●需要行卵巢切除术——许多临床试验表明95%的卵巢可以在或者不在腹腔镜的辅助下行经阴切除。因此，需要切除卵巢并不是经阴手术的禁忌症。
●肥胖——无论是经阴还是经腹，手术视野的充分暴露都是很困难的。但对于需要进行子宫切除的肥胖人群，经阴手术是值得推荐的，因为手术不仅能顺利完成，而且与经腹手术相比，术后发病率更低。
总结年，盆底重建外科医师协会发布了关于子宫切除术术式选择的系统性指南，弃用了前已述及的几项传统原则。在这些指南公布后，开始了向经阴术式的转变，并发症、住院天数以及费用也随之减少。有人发现倡导阴式手术使子宫切除术的成功率也相应提高。
推荐阴式子宫切除术作为大多数患者的首选术式。相对于经腹子宫切除术，该术式的术后恢复快。在合并子宫外疾病的情况（例如，内异症，盆腔炎，附件疾病，慢性盆腔痛）时，腹腔镜有助于评估腹腔/盆腔情况，无论是否切除卵巢，腹腔镜都有助于评估盆腹腔情况，协助完成阴式子宫切除术。
然而不是所有子宫切除都适合阴式入路。阴式子宫切除术和腹腔镜辅助阴式子宫切除术的禁忌症类似。虽然没有明确子宫大小，但是手术医师必须判断阻断血管是否受到子宫大小和盆腔结构的限制。
腹腔镜辅助阴式子宫切除腹腔镜辅助子宫切除术是争论的热点。腹腔镜在子宫切除术中的作用是很复杂的，因为在手术中对其的使用程度不一。手术医师将从子宫切除术前的腹腔镜检查来排除盆腔病变到完全借助腹腔镜进行手术均称为腹腔镜辅助阴式子宫切除术（LAVH）。这些手术将分别进行详细讨论。
术前腹腔镜检查最大的优势在于可以提供直观全景且放大的盆腔境况，使医师可以评估子宫外疾病的严重性。以使医师判断这些疾病是否会影响阴式子宫切除术还是需要腹腔镜手术协助完成。然后术者可以进行经阴或经腹或腹腔镜辅助阴式子宫切除术。
例如，如果腹腔镜发现中度腔粘连或者内异症但是解剖结构可辨认，可以在进行阴式子宫切除术前应用腹腔镜清除子宫外的黏连。有些手术步骤都可以通过腹腔镜来协助经阴子宫切除术的顺利完成，比如子宫肌瘤的处理和卵巢骨盆漏斗韧带的结扎。灵活地应用腹腔镜，可以治疗许多良性和恶性疾病，它使复杂的阴式子宫切除术变得简单并且避免了开腹手术。
另外，腹腔镜对于患有严重关节炎的患者来说是个不错的选择，因为它不需要像经阴手术那样要求一定的姿势来充分暴露。它可以允许患者四肢按合适的方式放置，同时进行微创子宫切除。
腹腔镜越来越多的应用于妇科肿瘤的治疗，这样可使病人免于开腹手术。只单单进行经阴手术不能评价腹膜表面和腹膜后淋巴结的转移情况，但是借助腹腔镜可以克服这些缺点。
●禁忌症----LAVH的禁忌症与腹腔镜下子宫切除术的禁忌症相似
不能进行腹腔镜切除子宫的最大尺寸一般取决于术者的经验水平，这和阴式子宫切除一样。子宫动脉是另一个很重要的考虑因素。在临床实验中，对子宫体积超过14周大小的患者进行腹腔镜和开腹手术对比，发现二者术后发病率相同但是腹腔镜下子宫切除手术时间更长。
高体重指数过去被认为是腹腔镜的相对禁忌症，因为很难建立和维持气腹，对体型更大的患者来说是通气挑战。但是对例完全进行腹腔镜下子宫切除术的回顾性研究中，发现并没有因为体重指数（BMI）而转为开腹手术的。
腹腔镜Vs经阴子宫切除术腹腔镜子宫切除术与阴式子宫切除术相比看起来效果相似，或有具有微弱的优势。对五例对比腹腔镜和阴式子宫切除术的随机研究进行meta分析，发现两者的围手术期并发症（总的或严重等级）没有明显差异。但是此种分析法不能发现它们在罕见并发症的差异。腹腔镜下子宫切除术时间更长（平均29分钟），但是术后三小时内疼痛分数明显减小，而且住院时间减少（平均减少0.6天）。术后的单个时间点疼痛减少和缩短半天住院时间的临床意义并不明确。随后的一项随机实验表明，相较于阴式手术，腹腔镜下子宫切除术的术后疼痛更少。
经腹Vs经阴Vs腹腔镜下子宫切除术
●系统回顾——Cochrane系统评估了最适合良性妇科疾病的子宫切除术式。这项研究包括名病人的27个随机实验。作者得出的结论是当有条件时，相对于经腹子宫切除术更应该选择阴式子宫切除术。当没有条件进行阴式手术，尽可能选择腹腔镜，而不是开腹手术；随着越来越多的腹腔镜手术开展，手术时间也延长了，并且该手术要求术者有更高的专业性。
考虑到研究设计的变化、不同的评估结果和手术经验、多个小样本研究和缺乏长期术后评估，需要进行更多的研究。
●评估试验——评估试验是一个并发的多中心随机对照试验，其评估在妇产科手术中阴式，经腹和腔镜下子宫切除术的相对角色。该实验在这些规程中是最大的随机实验，而且被包括在了前边所说的Cochrane系统回顾评价中。其随机的方法为将本已预定为经腹手术的病人随机分配为经腹手术或腹腔镜下手术，或者将本已预定为阴式手术的病人随机分配为腹腔镜下手术或阴式手术。患者都是良性疾病。2、3度子宫脱垂，子宫大于12周，腹腔镜手术禁忌症以及需要膀胱和盆底支持手术者排除在外。腔镜下手术包括了多种术式，其包括所有手术步骤均在腹腔镜下进行的术式以及联合阴式子宫切除术的术式。
试验的主要发现，虽然腹腔镜手术的总并发症（包括转为开腹手术）高于经腹手术，但是需要注意的是转为开腹手术不是开腹手术的并发症。更进一步说，转为开腹手术不应该是腹腔镜下手术的并发症而应该称为一种手术判断，如果只有计划外的开腹手术作为腹腔镜手术的并发症，则开腹手术和腔镜下手术的并发症发生率相同(7.8%vs6.2%）。关于这些发现的另一个顾虑是术者行腹腔镜手术的经验比开腹手术要少。
腹腔镜下子宫切除术相较于经腹子宫切除术和阴式子宫切除术手术时间更长（中位时间分别为72至84分钟，50分钟以及39分钟），但是相较于经腹子宫切除术，其术后疼痛更小，住院时间更短（3天vs4天），术后恢复更快，且术后六周生活质量更好。
阴式子宫切除术研究结果基本可信，但是除手术时间最短以外，因样本太少不足以证明其在群体中的显著统计学差异。
另一项独立的成本分析发现腹腔镜下子宫切除术并不比阴式子宫切除术具有更高的成本效益比率，但是相较于经腹子宫切除术成本效益比率更高。在美国和加拿大，观察研究表示，腔镜下子宫切除术比经腹成本效率比益高的原因在于其缩短了住院时间并使病人能够更快地回到工作岗位。
更多证据表明，相对于经腹子宫切除术，腹腔镜下子宫切除术使患者的长期生活质量得到了改善。
机器人辅助腹腔镜下子宫切除术机器辅助腔镜下子宫切除术作为另外一种微创手术方式受到了极大的
