有关肿瘤医学诊断问题
1、医学释义：
乳腺癌大致上分为非浸润性癌和浸润性癌两大类。其中非浸润性癌又分为导管内原位癌、小叶原位癌及佩吉特病。粉刺癌就属于导管内原位癌。
、保险理赔判断原则：左乳粉刺癌属于原位癌范畴，不应赔付重大疾病保险金。
3、主要适用条款：包含重大疾病责任类保险条款
（二）不典型脑膜瘤是否属于重大疾病中的“癌症”1、医学释义：
从临床分型来说，脑膜瘤分三类：良性脑膜瘤、不典型脑膜瘤、恶性脑膜瘤。不典型脑膜瘤是处于良性与恶性肿瘤的中间状态。
、发病机理：
脑膜瘤是起源于脑膜及脑膜间隙的衍生物。它们可能来自硬膜成纤维细胞和软脑膜细胞，但大部分来自蛛网膜细胞，也可以发生在任何含有蛛网膜成分的地方，如脑室内脑膜瘤来自于脑室内的脉络丛组织。
脑膜瘤的发生可能与一定的内环境改变和基因变异有关，并非单一因素造成。可能与颅脑外伤、放射性照射、病毒感染以及合并双侧听神经瘤等因素有关。这些病理因素的共同特点是它们有可能使细胞染色体突变，或细胞分裂速度增快。
3、保险理赔判断原则：
对于属于此类疾病而欲索赔重大疾病者，在处理上要非常慎重。如果病理学证实为不典型脑膜瘤，影像学证实病灶对周围组织的侵袭程度较大，肿瘤的恶性程度为Ⅱ-Ⅲ级，被保险人在医学临床上按照恶性肿瘤的处理方式进行化疗时，可以考虑按恶性肿瘤给付重大疾病类保险金。
4、主要适用保险条款：包含重大疾病责任类保险条款
（三）宫颈CIN相关医学问题。1、医学释义：
（1）宫颈CIN：宫颈CIN又称宫颈细胞发育不良（非癌的异常细胞）或宫颈上皮内瘤样病变。其诊断一般是通过病理切片或者宫颈脱落细胞涂片（PAP涂片）进行，其分级情况见下表：
PAP涂片检查
组织学表现
FIGO分类(1)和WHO分类()
I
正常
正常
II
轻度发育不良
CINI级
III
中度发育不良
CINII级
IV
重度发育不良，原位癌
CINIII级
V
浸润性癌
癌
（）宫颈原位癌：子宫颈原位癌(CIS)病理中分三种情况：
①[clic1]又称上皮内癌。上皮全层极性消失，细胞显著异型，核大，深染，染色质分布不均，有核分裂相。但病变仍限于上皮层内，未穿透基底膜，无间质浸润。
②异型细胞还可沿着宫颈腺腔开口进入移行带区的宫颈腺体，致使腺体原有的柱状细胞为多层异型鳞状细胞所替代，但腺体基底膜仍保持完整，这种情况称为宫颈原位癌累及腺体。
③镜下早期浸润癌：镜下早期浸润癌在原位癌基础上，偶然可发现有癌细胞小团已穿破基底膜，似泪滴状侵入基底膜附近的间质中，浸润的深度不超过5mm，宽不超过7mm，也无癌灶互相融合现象，也无侵犯间质内脉管迹象时，临床上无特征。
（3）宫颈癌的分期：（此分期体系是根据治疗前的检查发现制定的）
I期：癌局限于宫颈
Ia期：显微镜下见轻微的基质浸润（镜下浸润，达到3毫米浸润）
Ib期：较深浸润（隐匿性浸润性癌，达到5毫米浸润）
II期：癌灶超越宫颈，但未达到盆壁；可累及阴道上部
IIa期：无明显的宫旁浸润
IIb期：宫旁浸润为主
III期：癌灶达到盆壁和/或阴道下1/3受累和/或由于输尿管受累导致肾积水
IV期：癌播散超出真骨盆
、保险理赔判断：宫颈CINⅠ级和宫颈CINⅡ级不属于癌症范围；宫颈CINⅢ级为原位癌，但由于我司重大疾病类保险承保的“癌症”将原位癌列为除外责任，因此，宫颈CINⅢ级也不属于我公司条款承保的“癌症”的保险责任范围。
3、主要适用条款：包含重大疾病责任类保险条款
（四）交界性肿瘤是否属于重大疾病中的“恶性肿瘤”1、医学释义：
良性肿瘤与恶性肿瘤间有时并无绝对界限，有些肿瘤表现可以介乎两者之间，称为交界性肿瘤。此类肿瘤有恶变倾向，在一定的条件下可逐渐向恶性发展。此外，主观上难以区别良恶性的肿瘤也可称为交界性肿瘤。因此交界性肿瘤在医学临床上通常按恶性肿瘤的处理方式进行治疗，使患者认为患上了“恶性肿瘤”。
、保险理赔判断原则：
对于患有交界性肿瘤的客户，理赔人员要及时与客户沟通，根据医学知识和保险合同约定耐心解释。但是此类问题的最终结论并不唯一，理赔人员要结合客户投保的情况、病情状况以及当地的司法对类似案例判例作出理赔决定。当客户提供倾向恶性的证据且其治疗方式是按照恶性肿瘤的处理方式和治疗手段时，我司应予采取给付处理。在处理此类赔案要注意最大限度的避免矛盾和纠纷。
3、主要适用条款：包含重大疾病责任类保险条款
（五）关于重度不典型增生是否属于重大疾病条款中恶性肿瘤的范畴。1、医学释义：
重大疾病条款中的恶性肿瘤是指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位的疾病。
非典型增生是指细胞增生并出现异型性，但还不足以诊断为恶性的状况。
非典型增生分轻、中、重三级。轻、中度非典型增生可恢复正常，重度非典型增生较难逆转。
、保险理赔判断原则：重度非典型增生并不属于恶性肿瘤的范畴。
3、主要适用条款：包含重大疾病责任类保险条款
（六）有关淋巴瘤的医学问题1、医学释义：
淋巴瘤是淋巴组织的增生性疾病，通常表现为淋巴结肿大，包括何杰金氏病和非何杰金氏淋巴瘤（NHL）。
（1）何杰金氏病（又称霍奇金氏病）：多见于青年，而儿童少见，首见症状是无痛性的颈部或锁骨上的淋巴结肿大，左多于右，其次为腋下淋巴结肿大。
分期：根据国际上年AnnArbor会议推荐的临床分期法，可分为四期。
Ⅰ期：病变仅限于一个淋巴结区（Ⅰ）或淋巴结以外单一器官（Ⅰe）。
Ⅱ期：病变累及横膈同一侧二个或更多的淋巴结区（Ⅱ）或病变局限侵犯淋巴结以外器官及横膈同侧一个以上的淋巴结区（Ⅱe）。
III期：病变局限于横隔两侧淋巴结，存在或不存在脾受累
IV期：病变广泛播散，累及淋巴结和淋巴外部位。
何杰金氏病还可按症状分为A、B两类，即A：无症状；B：发热、盗汗半年内体重减轻超过10％。
（）非何杰金氏淋巴瘤（NHL）：主要发生于中年人和老年人，但临床表现总体上来说类似于何杰金氏病。低度恶性淋巴瘤可经历长期缓和的临床病程，但高度恶性淋巴瘤进展迅速。
工作分类方案根据预后类别将非何杰金氏淋巴瘤（NHL）分为三组，即低度恶性、中度恶性和高度恶性。低度恶性淋巴瘤可经历长期缓和的临床病程，但其是不可治愈的。而高度恶性淋巴瘤进展较快，且早期有较高的死亡率，但是此病例中相当一部分是可治愈的。
、保险理赔判断原则：从公司现行的重大疾病类保险的条款来说，1期何杰金氏病是属于免责范围，而Ⅱ期和Ⅱ期以上的何杰金氏病、以及非何杰金氏病都属于条款的给付范围。
3、主要适用条款：包含重大疾病责任类保险条款
（七）恶性纤维组织细胞瘤是否属于恶性肿瘤1、医学释义：
肿瘤分为良性肿瘤和恶性肿瘤，其命名各有不同。
良性肿瘤命名的一般原则是在组织/细胞类型的名称后面加一个“瘤”字。例如：腺上皮的良性肿瘤，称为腺瘤；平滑肌的良性肿瘤，称为平滑肌瘤
恶性肿瘤命名的一般原则是在组织名称后面加“癌”和“肉瘤”，例如：腺鳞癌、未分化癌、纤维肉瘤、骨肉瘤等。
除上述一般命名原则外，又少数肿瘤的命名已经约定俗成，不完全依照上述原则。（1）“XX母细胞瘤”，良性者如骨母细胞瘤；恶性者如神经母细胞瘤、髓母细胞瘤和肾母细胞瘤等。（）白血病、精原细胞瘤等，虽称为“病”或“瘤”实际上都是恶性肿瘤。（3）有些恶性肿瘤，既不称癌也不称肉瘤，而直接称为“恶性……瘤”，如恶性黑色素瘤、恶性畸胎瘤、恶性脑膜瘤等。
除少数未提及的特殊命名外，其他肿瘤均可按其名称根据以上方式辨别良恶性。当然这个是建立在有充分的依据支持该诊断上。
、保险理赔判断原则：由于该恶性纤维组织细胞瘤的诊断有病理和临床支持，故可以判断其属于恶性肿瘤。
3、主要适用条款：包含重大疾病责任类保险条款
（八）肿瘤标志物的医学含义1、医学释义：
肿瘤标志物是机体细胞产生的蛋白质、酶、代谢产物、癌肿瘤有关的癌基因蛋白等，它们是与肿瘤的形成、生长、扩散（转移）过程中的任何一个环节有关的物质。肿瘤标志物的检查可作为诊断恶性肿瘤的重要辅助手段。理赔工作中，在没有或者无法进行病理切片检查的情况下，肿瘤标志物检查协同影像学诊断可以作为诊断恶性肿瘤的依据，以确定其是否能够定为重大疾病。
主要的肿瘤标志物有以下几类：
（1）甲胎蛋白（AFP）：AFP是早期诊断原发性肝癌最敏感、最特异的指标，如果成人血AFP值升高，则表示有患肝癌的可能。正常参考值：0～15ng/ml
（）癌胚抗原（CEA）：CEA是一种重要的肿瘤相关抗原，70-90%的结肠腺癌患者CEA高度阳性，在其它恶性肿瘤中的阳性率顺序为胃癌（60-90％）、胰腺癌（70-80％）、小肠腺癌（60-83％）、肺癌（56-80％）、肝癌（6-75％）、乳腺癌（40-68％）、泌尿系癌肿（31-46％）。正常参考值：0～5ng/ml
（3）癌抗原15（CA15）：CA15是卵巢癌和子宫内膜癌的首选标志物。正常参考值：0.1～35U/ml。
（4）癌抗原15-3（CA15-3）：CA15-3是乳腺癌的最重要的特异性标志物。正常参考值：0.1～5U/ml
（5）癌抗原7-4（CA7-4）：CA7-4是目前诊断胃癌的最佳肿瘤标志物之一，对胃癌具有较高的特异性。0.1～7U/ml
（6）小细胞肺癌相关抗原（神经元特异性烯醇化酶，NSE）：NSE被认为是监测小细胞肺癌的首选标志物，60-80%的小细胞肺癌患者NSE升高。正常参考值：0～16ng/ml
、保险理赔判断原则：
对于被保险人经过CT、MRI等影像学检查，结合肿瘤标志物明显升高，临床已明确诊断为恶性肿瘤，但由于拒绝穿刺、保守治疗或病变部位特殊无法进行穿刺细胞学检查或手术切除病变组织，因而缺少病理检查报告等重要诊断依据，此种情况下，需要完整收集被保险人的诊断资料，结合病史及临床症状、影像学检查、治疗手段、肿瘤标志物检查结果等综合判断，通过集体讨论，在以事实为依据的基础上，对于确属恶性肿瘤的客户予以赔付。
（九）胰岛细胞瘤的相关医学问题1、医学释义：
胰岛细胞瘤(isletcelltumor)又称胰岛细胞腺瘤(isletcelladenoma)。好发部位依次为胰尾、体、头部，异位胰腺也可发生。常见于0～50岁。肉眼观：肿瘤多为单个，体积较小，约1cm～5cm或更大，可重达g，圆形或椭圆形，境界清楚，包膜完整或不完整，色浅灰红或暗红，质软、均质，可继发纤维组织增生、钙化、淀粉或粘液样变性和囊性变；光镜下：瘤细胞排列形式多样，有的呈岛片状排列（似巨大的胰岛）或团块状，有的呈脑回状、梁状、索带状、腺泡和腺管状或呈菊形团样结构，还可呈实性、弥漫、不规则排列及各种结构混合或单独排列。其间为毛细血管,可见多少不等的胶原纤维分隔瘤组织，并可见粘液、淀粉样变性、钙化等继发改变。瘤细胞形似胰岛细胞，呈小圆形、短梭形或多角形，形态较一致，细胞核呈圆或椭圆形、短梭形，染色质细颗粒状，可见小核仁，核分裂少见，偶见巨核细胞。胰岛细胞瘤多数具有分泌功能，已知的功能性胰岛细胞瘤有6种,即胰岛素瘤、胃泌素瘤、高血糖素瘤、生长抑素瘤、血管活性肠肽瘤和胰多肽瘤。胰岛细胞瘤在HE染色切片上不能区别细胞种类,常需特殊染色、电镜及免疫组织化学加以鉴别。胰岛细胞瘤属胺前体摄取及脱羧系统，胃肠道神经内分泌肿瘤，发病率约为百万分之四。多为“功能性”分泌过量多肽类物资引起临床症状。其中功能性约占70％，无功能性较少，仅占30％。良恶性难以组织学鉴别，需视有无侵袭或转移而定。功能性胰岛细胞瘤恶性占10%，无功能性胰岛细胞瘤恶性占90%。肿瘤生长缓慢，化疗效果差，减体手术可缓解症状。功能性胰岛细胞瘤中胰岛素瘤发病约占40%，症状表现为低血糖综合症。无功能胰岛细胞瘤的45%见于胰头，体积大，多超过5厘米，发病占胰岛细胞瘤的30%，其中恶性占90%，外科手术是唯一有治愈可能的治疗方法。
、保险理赔判断原则：
由于胰岛细胞瘤发病率仅有百万分之四，发病率很低，而且胰岛细胞瘤又属于交界性肿瘤，良恶性鉴别不是很绝对。对于胰岛细胞瘤的理赔案件首先要根据有无侵袭或转移分清是功能性还是无功能性，其次根据临床症状，病理检查，瘤体部位、大小，判断良恶性。据医学资料记载绝大部分胰岛细胞瘤都为良性，但对于临床已诊断为胰岛细胞瘤而未进行病理诊断或病理诊断为交界性质的客户，理赔人员应本着积极的调查态度，帮助客户寻找倾向恶性肿瘤的证据，只要有相关倾向恶性的证据存在，我公司应予以赔付。
3、主要适用条款：包含重大疾病责任类条款
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