专家漫谈子宫颈癌前哨淋巴结活检术离临
近年来，前哨淋巴结活检技术已经在包括乳腺癌在内的一些肿瘤中开展了临床应用。对于子宫颈癌来说，尽管许多研究已经阐述了前哨淋巴结活检术具有以下优点：避免了早期系统性盆腔淋巴结清扫术、减少淋巴结清扫术带来的并发症、保留淋巴系统的完整性，提高免疫力。但是，子宫颈癌前哨淋巴结活检术的意义仍然成为大家争论的焦点,对于其有效性仍存在争议，关于该项技术的标准化及临床运用前景仍需要更进一步的研究。
一、引言
子宫颈癌是世界上最常见的妇科肿瘤，而中国宫颈癌发病率已高居世界第二位，我国每年约有13.2万新发病例，占世界宫颈癌新发病例总数的28%，而且发病年轻化的趋势也日渐明显。近年来宫颈细胞学筛查的普遍应用使得宫颈癌病人在疾病的早期阶段就可以得到诊断和治疗，因为淋巴结转移是宫颈癌自然病程中的一个重要环节，尽管国际妇产科联盟（FederationInternationalofGynecologyandObstetrics，FIGO）分期系统并未将淋巴结纳入分期，但是淋巴结转移一直是子宫颈癌病人复发和死亡的最重要危险因素，因此早期宫颈癌病人经典的手术治疗主要包括广泛全子宫切除术及盆腔淋巴结清扫术，但是如何降低根治性手术带来的术中和术后并发症是对每一个妇科肿瘤医师的挑战。有研究报道，宫颈癌根治术中的盆腔淋巴结清扫术可带来众多手术并发症，如淋巴水肿（10%~15%）、淋巴囊肿的形成（＞20%）、神经、血管或输尿管损伤、静脉血栓、感染、增加术中出血、增加手术时间等等［1］。同时研究者发现，在肿瘤直径≤2cm的病人中淋巴结转移的发生率仅为0%~16%，在ⅠB期病人中这一比例为15%~31%，这就意味着许多淋巴结阴性的病人不能从淋巴结清扫术中获益［2］；相反，他们还要承受由于不必要的盆腔淋巴结清扫术而带来的手术并发症。已知前哨淋巴结是从原发肿瘤引流淋巴液的第一个淋巴结，代表着淋巴转移的状态。因此，如果前哨淋巴结检测无转移，剩余淋巴引流通路上的淋巴结也应该阴性，那么对前哨淋巴结阴性的患者实施系统性盆腔淋巴结清扫术就是不合理的。基于以上考虑，需要在子宫颈癌病人中展开前哨淋巴结活检的临床运用研究。
二、前哨淋巴结检测的历史
早在多年前，Sappey发表的《人类和脊椎动物淋巴管的解剖、生理、病理》的文章中，他将汞注射到人尸体的皮肤，并描绘出皮肤淋巴管的引流通路图。年，Sherman和Ter-Pogossian证实了Sappey的观点，即淋巴引流是以一种可预测的规律的方式进行［3］。
年，Cabanas［4］第一次在阴茎癌中提出前哨淋巴结（sentinellymphnode,SLN）概念。而且Cabanas的研究促使了其他学者在其他类型肿瘤中前哨淋巴结的研究工作。
年，Morton等［5］第一次公布了黑色素瘤患者中淋巴系统绘图，他们将染料注射在位患者的肿瘤部位，识别前哨淋巴结。结果发现前哨淋巴结的转移比例为21%，而淋巴引流通路上其他淋巴结的转移比例更小（检测了个淋巴结中只有2个淋巴结被浸润）。
年，Alex等［6］第一次报道了通过放射性同位素注射检测黑色素瘤的淋巴引流图谱，这种方法更简便，不需要太多有经验的医师，淋巴结的检出不需要过多的解剖，而且它的假阴性率更低。最后，这两种方法合并起来具有更大的准确性和更低的假阴性率，因此该技术已经在临床广泛应用。
年，Dargent等［7］首次报道了利用腹腔镜技术通过注射亚甲兰识别早期子宫颈癌病人的前哨淋巴结，并初步获得成功。
三、子宫颈癌中SLN的检测方法
目前有两种常用的方法可以用于检测子宫颈癌前哨淋巴结，染料法和放射性同位素法。第一种方法：最常用的染料包括亚甲蓝（美兰）和结晶紫。这种蓝色染料注射在肿瘤周围，5~15min后染料进入引流淋巴管，染色维持时间超过60min。但是如果该染料进入在肿瘤血管内即会产生高强度的背景信号（发光效应），从而降低淋巴检出率。另外可能出现的问题是在肿瘤比较大时，常出现中央坏死，导致染料从宫颈管倒流进入阴道或者注射针穿透进入宫旁组织导致染料的用量不够。所以在注射这种染料时需要注意在操作前仔细探查周围间质，选用长脊髓穿刺针进行注射，防止染料泄露进入阴道和宫旁组织等方式可以提高检出率［8］。由于这些染料都是水溶性的，和血浆蛋白结合性差，故首先从胆道排出。不良效应可包括尿液的蓝色脱色反应、低过敏反应，偶见报道当染料和麻醉药混合后会致不良后果。
第二种方法：注射放射活性物质。在美国锝［99mTc］胶体硫是最常使用的一种物质，锝［99mTc］标记人血清白蛋白在欧洲得到最广泛运用。示踪剂注射20~30min后开始动态闪烁扫描，观察淋巴引流的进程及检测前哨淋巴结。伽马探针的使用可以获得动态信号。后者移动缓慢且细致，因而小的前哨淋巴结可以将放射性胶体滞留在窦状小管间隙，从而被识别。热点淋巴结与背景的放射活性（也就是周围非前哨淋巴结和淋巴结流域的平均计数率）形成对比而被识别。注射示踪剂的剂量和类型、开始注射和手术之间的时间间隔、使用的γ探针都会影响前哨淋巴结数目和背景计数的比值。这些比值从10:1排列到25:1。额外的前哨淋巴结指计数率超过淋巴结盆底中最热淋巴结计数率的20%。充分的前哨淋巴结切除术在剩余放射性活性低于最热淋巴结计数率10%时考虑进行。两种方法的对比显示出放射性同位素法进行的淋巴结闪烁成像与染料法相比具有诸多优点：1.它可以精确定位前哨淋巴结，即使在手术中发生出血也能够准确指导外科医生进行切除。2.通过该技术使通过小切口进行淋巴结的摘取成为可能。3.利用该技术可以检测是否存在剩余淋巴结，使淋巴结切除更彻底。该技术的缺点：1.花费高且费时，医院，配备有手术摘除前哨淋巴结所需的安全措施。2.蓝色染料经常用于定位宫旁组织的前哨淋巴结，因为γ探针计数会受临近的宫颈影响。在报道的文献中子宫颈癌前哨淋巴结活检的可行性已经在将近个病人中展开［9］。使用染料的敏感性为81%，单独使用锝或者两者联合敏感性为92%。单独使用染料、锝的检出率分别为84%、88%，二者联合应用的检出率为97%。有报道［10］，联合法可达到%的敏感性和96%的前哨淋巴结检出率。与正电子发射X线断层扫描技术、磁共振成像技术及计算机成像技术相比，联合法成为评估早期宫颈癌淋巴结受累情况最敏感的诊断方法。腹腔镜是一种安全而准确的方法，可以根据染色及放射性同位素的结果鉴定及摘取前哨淋巴结［11］。这个方法比起开放性手术缩短了住院时间，减少了术后并发症的发生率。我们曾联合应用纳米炭混悬注射液和99mTc硫化胶体作为示踪剂示踪SLN，最大化体现新型生物染料和放射性核素联合示踪效果，并提高SLN识别的准确性。除此之外，机器人腹腔镜3D技术的可视化及放大效应促进了普通及非前哨淋巴结肿瘤可疑淋巴结的鉴定，特别是提高了前哨淋巴结概念的准确性。
四、有关子宫颈癌前哨淋巴结活检术有益的数据
一些研究中心已经探讨了子宫颈癌患者前哨淋巴结活检技术的临床使用价值，其中最具代表性的研究结果如下：Roca等［12］曾对44例早期子宫颈癌患者前哨淋巴结进行活检检测，他们认为基于蓝色染料和放射性同位素的前哨淋巴结活检术是一项有益且有用的技术，不仅具有较高的阴性预测值及简便的临床操作性（通过腹腔镜或开放性手术），也可以避免早期子宫颈癌患者切除淋巴结。Coutant等［13］在另一项研究提出在前哨淋巴结活检中联合对切除淋巴结的HPV进行DNA筛查可以更好的评估淋巴结的状态，从而更好地识别复发高危人群。
Altgassen等［14］开展了一项包括个患者的前瞻性多中心研究，作者提出肿瘤直径≤2cm的病人将从前哨淋巴结活检术中获益。
Darlin等［15］认为前哨淋巴结技术将是肿瘤直径＜2cm的子宫颈癌患者识别是否存在淋巴结转移的一项准确技术，在这项研究中阴性预测值达到%，而对于较大的肿瘤该比值为95%。在只有单侧前哨淋巴结阳性的患者中也应当对阴性侧进行系统性淋巴结切除术；且需要对所有肿大的淋巴结进行清除。
Gortzak-Uzan等［16］认为与系统性淋巴结清扫术相比，早期子宫颈癌患者进行前哨淋巴结活检术是检测盆腔淋巴结是否有转移的一项敏感技术，研究提示该技术的假阴性率和阴性预测值分别是0%和%。另外该研究提到前哨淋巴结活检术将淋巴结转移的检出率提高了28倍。由SPECT/CT成像技术使得术中利用γ探针检测更加简便从而获得更好的三维解剖定位，使这一比值又得到了提高。
Du等［17］揭示了前哨淋巴结活检术和临床分期、肿瘤大小、组织学类型、手术前治疗及手术前宫颈锥切史有关。他们的结果显示前哨淋巴结活检术对诊断IA2IB1期子宫颈癌患者是否存在转移有很高的敏感性（%）和准确性（%）。假阴性预测值为0%，阴性预测值为%。因此，前哨淋巴结示踪技术联合候选患者术前的详细评估及术中对前哨淋巴结的可靠病理检测能够为希望保留生育功能的患者提供很大的益处。
Roy等［18］提出前哨淋巴结绘图的最大优点是可以有助于病理超分期。淋巴结分组中存在微转移和孤立肿瘤细胞往往预示着复发，病理超分期可以识别这些病人。前哨淋巴结绘图的另一个潜在优点是可以减少早期子宫颈癌患者外科手术的并发症。在前哨淋巴结阴性的且肿瘤体积小的患者适当缩小宫旁组织切除范围是安全可行的。
Cibula等［19］多中心研究发现当检测双侧前哨淋巴结时，前哨淋巴结分期具有高敏感性和低假阴性率。作者认为前哨淋巴结定位和病理超分期在早期宫颈癌手术治疗中能成为标准操作规范。
我们近期开展的腹腔镜联合纳米炭定位宫颈癌SLN的研究中发现在21例早期宫颈癌患者中，有20例成功检出至少1枚SLN，总检出率为92.24%（20/21）。21例患者共清扫出枚盆腔淋巴结，平均每例切除23.9个淋巴结。20例成功检测到SLN的患者共检出SLN枚，平均每例每侧3.9枚SLN。闭孔为早期宫颈癌SLN检出频次最高的淋巴引流区。术后常规病理结果提示共有5例（23.81%）患者检出阳性淋巴结，共计16枚，SLN检测的灵敏度为80.0%（4/5），特异度为.0%（16/16），准确性为.0%（20/20），阴性预测值为.0%(16/16)。故认为腹腔镜下使用纳米炭示踪早期宫颈癌SLN的检测较为可行，且具有较高的检出率与准确性，早期宫颈癌SLN的转移状态同盆腔淋巴结真实转移状态一致性较高，具有较准确的病理代表意义。
五、前哨淋巴结技术在临床常规应用存在的问题
至今为止，很多研究支持通过前哨淋巴结导航手术制定子宫颈癌的治疗方案，但仍有一些问题需要阐明。首先，为了提高检出率，放射活性追踪物质是必要的，因为与双染相比，应用蓝色染料的单一方法检出率相对较低。而且存在方法标准化的问题，如注射的剂量及术前追踪物的完成时间等。第二，需要病理学家对手术中所取前哨淋巴结的冰冻切片进行快速病理诊断。术中冰冻病理诊断的敏感性不足是前哨淋巴结检测取代淋巴结清扫的最大障碍，假阴性结果的危险一直存在［20］。对于局部进展期及肿块较大的肿瘤，未能检测到转移的比例较高（超过20%），这与淋巴管被转移肿瘤及炎性组织阻塞从而改变了淋巴引流通路有关。
最后，淋巴结微转移与复发性之间的关系逐渐成为亟待解决的问题。通过免疫组化或反转录链式反应有助于识别前哨淋巴结中的微转移状态。目前比较推荐的是Vicus和Covens提出的指导前哨淋巴结的评估法［21］，即手术前在子宫颈4个象限的粘膜下注射锝，如果术前没有前哨淋巴结成像，则在患者麻醉的前提下在子宫颈4个象限粘膜下注射蓝色染料，如果仅进行了单侧前哨淋巴结检测，则对未检测的一侧行系统性盆腔淋巴结清扫术；另外，如果术中发现肿大淋巴结，整个程序将改变，需进行系统性盆腔淋巴结清扫术。可以考虑两步法程序：第一步，前哨淋巴结的系统性评估，包括病理超分期；第二步，如果淋巴结阴性则行根治性子宫切除术。
前哨淋巴结活检术由于其较高的淋巴结转移检出率及较低的并发症发生率而得到妇科肿瘤医生的欢迎，但是如何获得较高的前哨淋巴结检出率、减少侵入性操作及更好的临床治疗，需要进一步开展多中心的研究。有文献报道对于低危早期子宫颈癌患者（包括肿瘤直径＜2cm，分级处于1级或2级、肿瘤为常见组织学类型如鳞状细胞癌（可能对放疗敏感）、腺鳞癌、腺癌等应该放弃系统性盆腔淋巴结清扫术而进行前哨淋巴结活检［22］。在20世纪90年代，乳腺癌前哨淋巴结活检技术成为乳腺外科领域里程碑式的进展，我们也希望随着目前临床试验数据的积累和技术的革新，使更多的子宫颈癌患者能够受益于这种微创诊断技术，并降低系统性淋巴结清扫术给患者带来较大的并发症风险。年美国NCCN（NationalComprehensiveCancerNetwork）子宫颈癌临床实践指南第一次提出将腹腔镜下盆腔前哨淋巴结显影作为子宫颈癌IA1期伴有淋巴脉管间隙浸润患者的治疗策略之一，因此我们相信子宫颈癌前哨淋巴结活检术在临床中的广泛应用指日可待。
参考文献
