7张图,详解宫颈癌筛查及处理流程
来源
妇产时间
作者
宾力广西中医院妇科
HPV：即HPV病毒（人乳头瘤病毒缩写）主要类型为HPV1、2、6、11、16、18、31、33及35型等，HPV16和18型长期感染可能与女性宫颈癌的发生有关。
TCT：即TCT检查，是液基薄层细胞检测的简称，采用液基薄层细胞检测系统检测宫颈细胞并进行细胞学分类诊断，是一种宫颈癌细胞学检查技术。
CIN：CIN是宫颈上皮内瘤变的英文缩写，是与子宫颈浸润癌密切相关的一组癌前病变。宫颈上皮内瘤变分3级：Ⅰ级：即轻度不典型增生。Ⅱ级：即中度不典型增生。Ⅲ级：即重度不典型增生和原位癌。
HIV：人类免疫缺陷病毒（HumanImmunodeficiencyVirus,HIV）是一种感染人类免疫系统细胞的慢病毒（Lentivirus），属反转录病毒的一种。该病毒破坏人体的免疫能力，导致免疫系统失去抵抗力，从而导致各种疾病及癌症得以在人体内生存，发展到最后，导致艾滋病。
LSIL：LSIL(Low-gradeSquamousIntraepithelialLesion)-低度鳞状上皮内病变，LSIL说明有可能发生宫颈非典型增生。LSIL通常表明轻度非典型增生(CIN1)，极有可能是有HPV（人乳头瘤病毒）感染所引起的，通常用子宫颈抹片检查来诊断。
ASC-US：ASC-US是指的宫颈TCT的检查结果，又叫无明确意义的非典型细胞的改变。
ASC-H：ASC-H是指的宫颈TCT的检查结果，非典型鳞状细胞(ASC-H)，ASC-H的意义是不能排除高级别鳞状上皮内病变的非典型鳞状上皮细胞。通常ASC-H只占有ASC-US总数的10%左右。
ECC：即ECC宫颈搔刮术，是对子宫颈管刮下来的上皮细胞做组织细胞学检查
HSIL：是宫颈癌前病变。一般是指鳞状上皮的癌前病变，又称上皮内瘤变(CIN)
LEEP：即LEEP刀技术是采用一系列的环型钨丝电极，治疗各种宫颈病变，是一种目前治疗宫颈疾病的手段。
CKC：是冷刀宫颈锥切(CKC)术。
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[6]ACOG实践简报：宫颈癌的筛查和预防（No.）
HPV预防性疫苗问世及逐渐普及，使宫颈癌的一级预防成事实。但宫颈癌的二级预防，仍然是国内目前宫颈癌预防工作的主要策略。
「三阶梯」诊断步骤，即宫颈癌筛查-阴道镜检查-组织病理学检查，是广泛使用的诊断流程。
年联合指南特别指出了不应以任何方法对任何年龄的女性，做每年一次的宫颈癌筛查。
那么，宫颈癌应该如何筛查？筛查阳性患者又该如何管理？
宫颈癌筛查的筛查建议
1.普通人群的筛查建议
美国癌症协会、美国阴道镜和宫颈病理协会及美国临床病理协会联合推荐（见图1）
1.1青春期（＜21岁）的女性：无论性生活开始年龄或者有无其他行为相关危险因素，无需筛查。
备注：对青春期女性预防宫颈癌的方案主要是：①HPV疫苗；②安全性行为的咨询，以保证暴露于性传播疾病的风险下。
1.～29岁：（仅采用）TCT，3年1次，不应该采用TCT+HPV。
1.～65岁：（最佳）TCT+HPV，5年1次，这个方案提高了检出CIN3的检出率；（可接受）3年1次TCT。不推荐单独HPV检测。
1.4＞65岁：无论采用何种的筛查方式，当既往有足够多的阴性筛查结果，且没有CIN2或以上病史时，＞65岁就应该停止筛查。
足够多的阴性筛查结果定义：在过去10年内连续3次细胞学结果阴性或连续2次联合筛查阴性，且最近的一次筛查在5年之内。
既往有CIN2、3或原位腺癌的患者应该在病变消退或治疗后继续筛查足够20年，即使超过了65岁的年龄界限。
1.5全子宫切除术后的筛查管理：全子宫切除患者，既往没有CIN2或更高级别的病变，可以停止细胞学和HPV筛查，且不要因为任何原因而重启。
全子宫切除患者，既往20年里有CIN2及以上病变，或者在任何时期曾有宫颈癌的患者，应该继续筛查。
全子宫切除，保留了宫颈的患者，既往有CIN2及更高级别病变的患者，推荐治疗后继续筛查20年。
对于子宫切除术后需要继续筛查的人群可以选择每3年一次细胞学单独筛查。
1.6曾接种HPV疫苗的女性：筛查程序与未接种人群相同。
表1普通人群的宫颈癌筛查方法
2.特殊人群的筛查建议
下述人群应该接受比普通人群更频繁的筛查：HIV感染者；免疫抑制状态者（如接受实体器官移植的病人）；子宫内暴露于已烯雌酚者；既往曾接受CIN2/3或宫颈癌治疗者。
2.1美国HIV感染成人和青少年机会感染专家委员会推荐HIV感染者接受下述宫颈癌筛查方案：
2.1.1无论感染HIV的类型，在性活动开始时即启动筛查，且不要晚于21岁。
2.1.2HIV感染者的筛查应该持续整个生命期。
2.1.岁的HIV感染者应该在诊断HIV感染时即行宫颈细胞学筛查。如果细胞学筛查正常，下一次细胞学筛查在12个月内。如果连续3次年度细胞学筛查阴性，后续的细胞学筛查可每3年一次。30岁的感染者不推荐联合筛查。
2.1.4≥30岁的HIV感染者可以行细胞学单独筛查或联合筛查。每年一次细胞学单独筛查且连续3年阴性，后续细胞学筛查可以每3年一次。HIV感染者联合筛查阴性时，下次筛查可以在3年后。
2.1.5联合筛查时细胞学（-）但HPV（+），处理同普通人群。
2.1.6HIV感染者细胞学为LSIL或以上病变，应行阴道镜检查。
2.1.7HIV感染者细胞学为ASC-US时，后续HPV检测阳性，推荐阴道镜检查。
2.2非HIV感染造成的免疫抑制者：每年一次细胞学筛查，也可以借鉴HIV感染者的筛查方法。
2.2.1子宫内暴露于已烯雌酚者：每年一次细胞学筛查。
2.2.2既往曾治疗过CIN2或更高级别病变者：治疗后继续筛查20年，哪怕筛查时间已经超过了65岁。
宫颈癌筛查阳性处理流程
参考ACS\ASCCP\ASCP联合指南
本文主要阐述针对普通人群（青春期女性＜21岁，绝经后女性、妊娠状态女性和一般人群）筛查阳性的处理，特殊人群亦可参考，但建议将特殊人群筛查阳性患者转诊给经验更丰富的医生来处理。
1.ASC-US的处理流程
1.1青春期女性（＜21岁）：不做任何处理。
1.2一般人群、绝经期后：首选分流试验。
分流试验：阳性→转诊阴道镜。
分流试验：阴性→①21～29岁女性：（仅建议）3年重复宫颈细胞学筛查；②30～65岁女性：5年后再次联合检测（年ASCCP发布的《异常宫颈筛查结果和癌前病变处理共识》推荐30～65岁女性应该3年后再次联合检测）。
1.3妊娠期女性：首选将阴道镜检查推迟至产后6周进行。
2.ASC-H的处理流程：见图2
2.1无论哪组人群→转诊阴道镜检查。
2.2阴道镜检查未发现CIN2/3的女性：（可选择）12个月的高危型HPV检查，或一年内每6个月一次的宫颈细胞学随访，随访中高危型HPV检测阳性、或重复细胞学结果≥ASCUS，转诊阴道镜检查。若结果为阴性，则常规筛查。
2.3阴道镜检查发现CIN2/3的女性：详见ASCCP对CIN治疗指南。
ASC-H的处理流程
3.LSIL的处理流程：见图3
3.1绝经后女性：首选分流试验，比阴道镜更适合。
3.2青春期女性＜21岁、一般人群：转诊阴道镜检查。阴道镜检查结果阳性/阴性可以参考ASC-H的处理流程。
备注：需要除外宫颈管内病变，非妊娠期且未发现病变者、阴道镜检查不满意者首选ECC；阴道镜检查满意且发现病变者可接受ECC。
3.3妊娠期女性：对年龄超过21岁妊娠期女性，可以转诊阴道镜检查，也可以将阴道镜检查推迟至产后6周。
备注：ECC对妊娠期女性是不可接受的检查；在妊娠期增加阴道镜与细胞学得检查频率是不可接受的。
LSIL的处理流程
4.HSIL的处理流程：无论哪种人群均需转诊阴道镜检查
4.1青春期女性（＜21岁）：
①推荐阴道镜检查；直接选择LEEP是不可接受的。
②当组织学未能确定CIN2/3，阴道镜满意且ECC结果为阴性时，首选阴道镜和细胞学：每间隔6个月1次，为期2年的保守观察。
③随访中经阴道镜检查发现了高级别CIN，或细胞学HSIL持续1年，首先推荐活检。如果活检确诊为CIN2/3，推荐诊断性锥切。
④如果细胞学持续24个月，又未能确诊为CIN2/3，推荐诊断性锥切。
⑤连续2次细胞学正常，同时阴道镜检查无HSIL，可以回到常规细胞学筛查。
⑥细胞学HSIL，阴道镜检查不满意，ECC检查出任何级别的CIN时，推荐诊断性锥切。
4.2妊娠期女性
①由对妊娠期阴道镜检查有丰富经验的专家来处理。
②阴道镜检查怀疑CIN2/3或浸润癌时，首选宫颈活检。
③妊娠期行诊断性锥切（允许使用LEEP技术，CKC是不可接受的）仅限于细胞学、阴道镜、或宫颈活检高度怀疑宫颈浸润癌。
4.3一般人群、绝经后女性：见图4
HSIL的处理流程
5.AGC的处理流程：AGC评估是综合性的，不能仅凭借一次阴道镜检查完成对AGC的评估
5.1非妊娠期女性首次综合性评估：见图5
①高危型HPV：首选在阴道镜检查前进行。
②阴道镜检查。
③ECC。
④子宫内膜取样：≥35岁女性推荐子宫内膜取样与阴道镜检查及ECC相结合。
备注：以上4项是所有AGC病例都应该做的检查。
⑤诊断性锥切：对于AGC「倾向瘤变」、AIS或重复细胞学结果AGC的女性，不管首次评估结果为何，诊断性锥切术是必须的。
AGC的处理流程
5.2AGC首次评估后的管理（图6）
①对于子宫颈管细胞AGC、子宫内膜细胞AGC或AGC（NOS）的管理：不管HPV结果，经组织学确认无CIN2，3或腺上皮瘤变，推荐：
1）推荐联合筛查：如果高危型HPV阳性，6个月后重复联合筛查。如果HPV阴性，12个月后重复联合筛查。
2）随访：检测高危型HPV阳性，或者重复细胞学检查发现≥ASC-US，转诊阴道镜。如果HPV阴性，12个月后重复联合筛查。
②对宫颈管细胞AGC或AGC「倾向瘤变」或者AIS的管理：如果首次阴道镜检查未发现宫颈浸润癌，建议行诊断性锥切，锥切标本需满足切除边缘完整样本，并满足对子宫颈管内膜取样的需求。
③妊娠期AGC的管理：同非妊娠期，ECC和子宫内膜活检为绝对禁忌证。
AGC的处理流程
关于HPV在宫颈癌筛查中的应用
1.HPV检测的指征如下
1.1决定细胞学结果为ASC-US的病例是否需要阴道镜检查（反映性测试）。
1.~65岁及以上女性宫颈癌细胞学筛查的附加检测（联合测试）.
2.30岁以上的细胞学（-）+HPV（+）病例处理（图7）
2.个月后重复联合检测。如果重复检测的结果为ASC-US或更高级别病变，或HPV依旧阳性，应该行阴道镜检查。否则，3年后重复联合筛查。
2.2即刻行HPV16和18分型。任何一个高危型阳性则行阴道镜。高危型分型阴性则12个月后重复联合检测。
30岁以上的细胞学（-）+HPV（+）病例处理
《年NCCN宫颈癌临床实践指南》
解读
作者：周晖卢淮武彭永排林仲秋
来源：《中国实用妇科与产科杂志》
世界范围内，宫颈癌是女性第四位常见的恶性肿瘤。年，全球全年的宫颈癌有,例，年死亡人数是,。85%宫颈癌发生于发展中国家，并且在这些国家宫颈癌是癌症死因的首位。年美国大约12,新发的宫颈癌病例，4,例死于该病。尽管美国妇女宫颈癌的发病率不断下降，但宫颈癌仍是一个主要的世界性的健康问题。最近美国国立癌症综合网（NationalComprehensiveCancerNetwork，NCCN）公布了《.V2宫颈癌临床实践指南》。本指南的诊治建议适用于鳞状细胞癌、腺癌和腺鳞癌。其他类型的宫颈癌不在本指南的范围。为使大家更好地了解新版指南，现对其进行简要解读。
一、新版本的主要更新
1.新增拓扑替康/紫杉醇/贝伐单抗为复发或转移性宫颈癌的一线化疗方案。
2.新增中危因素（即肿瘤较大、侵犯宫颈间质、淋巴脉管间隙阳性）患者术后加用盆腔外照射放疗的适应症。间质浸润分浅、中、深1/3，肿瘤大小根据触诊实际直径区分。
3.对不保留生育功能IA1期锥切切缘阳性的处理更加明确，需区分切缘的病理性质。切缘阳性为CIN者建议行筋膜外全子宫切除术。切缘为癌者建议直接行改良根治性子宫切除+盆腔淋巴结切除术。也可再次锥切确定浸润深度，然后选择进一步处理。
4.手术类型原来采用Piver分型，现采用QM分型：即简单/筋膜外子宫切除术（I型）修改为A型，改良根治术（II型）修改为B型，根治性子宫切除术（III型）修改为C型。
二、分期
仍采用FIGO临床分期。淋巴脉管间隙侵犯（LVSI）并不改变FIGO的分期。MRI、CT、或联合PET-CT有助于制定治疗计划，但不改变原来的分期。手术分期尚未引入分期中。临床检查包括病史、体检、宫颈活检或锥切、全血细胞计数（包括血小板）和肝肾功能。怀疑膀胱或直肠侵犯时应用膀胱镜或直肠镜。
三、宫颈癌手术分期及评估原则
宫颈癌的治疗根据分期按照指南进行分级治疗。
1.微浸润癌即IA1期，无淋巴脉管间隙浸润者卵巢转移率小于1%，保留生育功能者可行锥切（切缘需阴性），不保留生育功能者可行单纯子宫切除。锥切目的是切除宫颈及颈管。冷刀锥切的整块组织更有利于对锥切边缘状态进行病理评估。如果选择环形电切术（LEEP），应尽量保持标本的完整性，小心操作以减少电器械对组织边缘的影响。锥切的形状和深度需与病灶大小、形状和瘤变部位相适应。例如，宫颈管的可疑浸润性腺癌与原位腺癌，锥形活检应设计成一个窄长锥形，延伸至宫颈内口以避免漏诊宫颈管病变。锥切术的适应症有诊断性锥切和治疗性锥切，诊断性锥切的目的是指导进一步治疗，治疗性锥切是治疗小的肿瘤，切缘必须没有肿瘤组织。IA1期伴有淋巴脉管间隙浸润者，锥切加腹腔镜下盆腔前哨淋巴结（SLN）显影和淋巴切除是合理的策略。
2.根治性子宫切除术加双侧盆腔淋巴结切除术（有或无前哨淋巴结定位）是IA2、IB1、IIA1期不保留生育功能患者首选的治疗方法。根治性子宫切除术较单纯子宫切除术切除了更多宫旁组织，包括部分主韧带、宫骶韧带和阴道上段（IA2期1-2厘米，IB1或IIA1期切除阴道的1/4或1/3），此外，还切除盆腔淋巴结，必要时切除腹主动脉淋巴结。根治性子宫切除可以经腹手术或腹腔镜或机器人辅助腹腔镜技术。QM分型是新的手术分类，详见表1。
表1宫颈癌初始治疗手术切除范围
3.经阴道根治性宫颈切除术加腹腔镜下淋巴结切除（带或不带前哨淋巴结定位）用于经仔细筛选的IA2期或IB1期病灶直径≤2cm需要保留生育功能患者的治疗。宫颈、阴道上段及支持韧带的切除范围同B型根治性子宫切除术，但保留子宫体。经腹根治性宫颈切除术较经阴道手术能切除跟多的宫旁组织。适用于病灶直径2-4cm的IB1期患者。手术方法类似C型根治性子宫切除术。
4.IIB期及以上的晚期病例通常不采用子宫切除术。在美国，大多数晚期患者采用放化疗。在一些国家，部分IIB期病例可能采用首选根治性子宫切除术或新辅助化疗后进行根治性子宫切除术。
5.盆腔廓清术可能可以治愈放疗后盆腔中心性复发或持续存在的病灶。术前需明确是否存在远处转移。如果复发仅限于盆腔，可进行手术探查。未侵犯盆壁及淋巴结者可切除盆腔脏器。根据肿瘤的位置采用前、后或全盆腔脏器切除术。若肿瘤边缘有足够的空间，可保留盆底肛提肌上和肛门括约肌。表2总结了盆腔脏器切除术的不同类型及切除范围。初始盆腔脏器切除术很少用，仅用于盆腔放疗是禁忌或因其他疾病接受过盆腔放疗或局部晚期宫颈癌不适合盆腔放疗的患者。
表2无远处转移的复发宫颈癌手术治疗
6.在经选择的Ⅰ期子宫颈癌患者手术治疗中，前哨淋巴结显影已经被广泛应用，用于减少淋巴结切除，但是否常规使用该技术仍然存在争议。尽管这一技术也被用于直径达4cm的肿瘤，但肿瘤2cm时检测率和显影效果最好。技术操作比较简单，可直接在宫颈的3和9点或3、6、9、12点位置注射染料或放射性胶体锝-99（Tc99）。通过注射吲哚菁绿（ICG）者用荧光摄像头显影；注射锝-99者使用γ探测器探测；注射染料者直接肉眼观察，从而在术中识别前哨淋巴结。前哨淋巴结通常位于髂外血管内侧、侧脐韧带外侧或闭孔窝的上部分。显像的关键技术是严格按照下面的前哨淋巴结检测流程：切除所有显影的淋巴结（这些淋巴结如HE染色无转移，病理专家需采用更高级的检测技术）→切除任何可疑淋巴结（不论有没有显影）→一侧没有显影淋巴结时，切除该侧髂内和髂外等高危淋巴结→肿瘤和宫旁组织整块切除。这些结果可为术后的辅助治疗提供依据。
四、宫颈癌的放疗原则
1.外照射放疗（External-BeamRadiationTherapy，EBRT）
以CT为基础的放疗计划辅以适形挡板是进行EBRT的标准方案。判断肿瘤有无浸润周围软组织和宫旁组织时，MRI的效果最佳。如果患者未接受手术，PET有助于判断淋巴结有无转移。如果有肉眼可见病灶，EBRT需要覆盖整个病灶。此外，还需包括宫旁组织和宫骶韧带、骶前淋巴结及其他可能发生转移的淋巴结，还要保证放疗野覆盖一定范围正常阴道组织（至少在病灶外3cm）。如果手术未发现淋巴结转移或影像学检查未发现肿大淋巴结，放疗野体积需要包括髂外淋巴结、髂内淋巴结和闭孔底部。如果发生淋巴结转移的风险较大（如肿瘤体积较大、可疑或发现真骨盆下段有异常淋巴结），放疗野还需要覆盖髂总淋巴结区。如果发生髂总或腹主动脉旁淋巴结转移，则需要进行延伸野放疗，放疗野需包括腹主动脉旁，上界达到肾血管水平（放疗野可能需要进一步向头侧延伸，以包括受累淋巴结）。
治疗镜下微小淋巴结转移灶时，放疗剂量约为45Gy（分割放疗时，常规每天1.8～2.0Gy），如果存在大块局限性病灶，则需要追加高度适形放疗，剂量为10～15Gy。多数接受EBRT的宫颈癌患者，在放疗期间会接受同期含铂方案化疗（单药使用顺铂或顺铂+5-Fu）。
对于子宫已切除以及需要腹主动脉旁淋巴结放疗的患者，调强放疗和其他高度适形放疗技术有助于减少肠管及其他重要器官接受的放疗剂量。对于因局部淋巴结肿大而需要接受大剂量放疗的患者，这些技术同样有效。但是，对于宫颈未切除且伴有中心性病变的患者，不应将调强放疗等适形技术作为首选，仍应选择近距离照射作为主要治疗方式。在使用调强放疗等适形放疗技术时，应尤其重视放疗计划的设计，注重细节、保证计划具有重复性。准确界定靶区和正常组织、考虑患者接受放疗时内脏器官的运动、软组织的形变、定期进行物理质量控制是成功应用适形技术的重要保证。
2.近距离放疗
近距离放疗是以放疗为初始治疗的患者治疗方案的重要组成部分。近距离放疗常可通过腔内施源器完成。施源器由宫腔内管和阴道插植物保持器组成。在完成初始放疗后，可根据患者及肿瘤的解剖特点来选择近距离放疗时使用的阴道部件，包括卵圆体、环状体和阴道圆筒，这些阴道部件都与宫腔内管相连。近距离放疗前使用MRI有助于检测出残余肿瘤几何形状。如果患者需接受EBRT，多数情况下可在放疗后期进行近距离放射治疗，这时肿瘤体积已明显缩小，近距离放疗器械容易到达合适的位置。部分极早期患者（如ⅠA2期），单用近距离放疗即可治愈。如果肿瘤形态较特殊无法进行近距离放疗，这时最好进行间质插植放疗。这种治疗方式最好由医院的专家完成。子宫已切除的患者（尤其是阴道粘膜切缘阳性或近切缘的患者）可通过使用阴道圆筒完成EBRT增强放疗。体部立体定向放射治疗（SBRT）并非是一种可替代近距离放疗的恰当方法。
3.放疗剂量
近距离放疗时，最常用的剂量参数系统常对“A点”进行明确定义，此外，这些系统还会依据解剖学特点规定子宫和阴道中“放射性源放置和活性分布”的具体方法及要求。除A点外，也需要计算B点、膀胱点和直肠点接受的放射剂量。有研究者正在致力于通过“3-D影像学技术”引导近距离放疗，他们希望通过这种方法使肿瘤充分接受到植入照射剂量，同时保护临近器官如膀胱、直肠和肠管。但是所有研究和经验以及进行效果比较时，都要以A点剂量系统为基础，目前的临床实践也主要使用这一系统。使用影像学技术引导进行近距离放疗时，需要注意保持肿瘤和A点接受的放疗剂量比，不应使这一比值降低。
推荐使用的A点剂量系统是以低剂量率分割放疗系统为基础的，进行EBRT时，推荐的放疗分割放疗方案为每天1.8～2.0Gy。进行近距离放疗时，A点接受的剂量是通过低剂量率放疗给予的，假定剂量为40～70cGy/小时。如果使用高剂量率（HDR）技术进行近距离放疗，则需要通过线性二次方模型等式将HDR额定A点剂量转换为A点的LDR生物学等价剂量。目前联合使用EBRT时，可用的近距离放疗方法有很多种，其中最常用的HDR方法是使用5个插植物，包括宫腔内管和阴道插植物保持器，每一个插植物在A点释放的标准剂量为6Gy。使用这种方法进行HDR化疗时，A点在5次分割放疗后接受到的总剂量为30Gy，如果使用LDR技术完成近距离放疗时，剂量达到40Gy也是可以接受的。
4.初治病例的根治性放疗
如果患者未接受其他治疗（如未接受手术），根治性EBRT的总放疗剂量多数为45Gy（40～50Gy）。EBRT给予的放疗体积是依据手术或影像学检查确定的淋巴结状态而决定的。联合使用近距离放疗时，原发宫颈病灶接受到的剂量将增加，增加的剂量为A点30～40Gy（通过LDR等剂量技术），这时A点接受的总剂量（指南推荐）可达到80Gy（宫颈病灶体积较小）或≥85Gy（宫颈病灶体积巨大）。对于明显增大且未切除的淋巴结，需要使用高度适形EBRT追加放疗，额外给予10～15Gy。当放疗剂量较大，尤其使用EBRT时，需要特别注意正常组织能接受的放疗耐受剂量，应严格控制位于高剂量区内正常脏器接受的剂量，避免过量照射。
5.子宫切除术后的辅助放疗
子宫切除术后病理学检查发现高危因素时要进行术后辅助放疗。放疗野至少需要包括以下位置：阴道残端上3～4cm、宫旁组织和邻近淋巴结基底部（如髂外淋巴结和髂内淋巴结）。如果发现淋巴结转移，放疗野的上界则需要外延。推荐进行标准分割放疗，剂量为45～50Gy。如果发现明显增大的淋巴结，需要通过高度适形EBRT（缩小放疗体积）追加放疗剂量10～15Gy。当放疗剂量较大尤其是进行EBRT时，需要注意在高剂量区域内正常组织接受的放疗量，以避免放疗剂量过量。
6.术中放疗（IntraoperativeRadiationTherapy，IORT）
IORT是指在开腹手术时，对存在风险的瘤床区域或无法切除的孤立性残留病灶进行单次、靶向、大剂量放疗。这种治疗方式尤其适合放疗后复发。进行IORT时，可直接将正常组织（如肠管和其他脏器）从放疗危险区中排开。常使用电子完成IORT，放射源的形态可提前设计（与手术确定的危险区域相匹配），可限制放疗的面积和深度，避免周围正常组织接受不必要的照射。
五、宫颈癌的化疗原则
宫颈癌的全身化疗适用于转移病例及复发病例不适合放疗或手术者。
1.一线联合化疗
联合化疗如顺铂/紫杉醇/贝伐单抗（1类），顺铂/紫杉醇（1类），顺铂/拓扑替康（2A类），已广泛用于临床研究。GOG进行了顺铂/紫杉醇和顺铂相比较，前者优于顺铂单药。GOG针对顺铂/拓扑替康与顺铂单药比较。拓扑替康组合方案被证明优于顺铂单药。FDA（食品和药物管理局）已经批准顺铂/拓扑替康用于晚期宫颈癌。顺铂/紫杉醇或卡铂/紫杉醇治疗方案因毒性较低更易于管理。GOG对4种顺铂双药方案（顺铂/紫杉醇，顺铂/拓朴替康，顺铂/吉西他滨，顺铂/长春瑞滨）进行了比较认为顺铂/紫杉醇优于其他方案。而且血小板减少症和贫血症发生率更低。
GOG研究了含贝伐单抗的联合化疗方案（顺铂/紫杉醇/贝伐单抗或拓朴替康/紫杉醇/贝伐单抗）。接受贝伐单抗的患者总生存期改善（17.0个月与13.3月，P=0.）。而拓朴替康/紫杉醇（2A类）未示出优于顺铂/紫杉醇。虽然贝伐单抗导致了更高的毒性（例如，高血压，血栓栓塞事件和胃肠瘘），但不具有统计学意义。FDA最近批准贝伐单抗作为联合化疗的一部分的与紫杉醇和顺铂或拓扑替康合用治疗持续性、复发性或转移性子宫颈癌。
初步数据表明，卡铂/紫杉醇（2A类）较顺铂/紫杉醇用于转移或复发宫颈癌疗效相当而且提高耐受性，便于毒性反应的管理。毒性低的卡铂为基础的方案似乎是一个同样有效的替代顺铂为基础的方案用于治疗复发或转移性宫颈癌。
2.单药
顺铂是最有效的化疗单药，被推荐作为一线单药化疗治疗复发或转移性宫颈癌患者。对于无法接受手术或者放射治疗的复发患者，单药顺铂、卡铂或紫杉醇姑息化疗都是合理的治疗方法。其他已被证实有效或能延长PFS可用于二线治疗的药物包括：贝伐单抗、多西他赛、5-FU、吉西他滨、异环磷酰胺、伊立替康、丝裂霉素、拓朴替康、培美曲塞（三级证据）和长春瑞滨（三级证据）。其他药物如疫苗及靶向治疗疗效尚不确切。
六、各期宫颈癌的初始治疗方法
1.ⅠA1期无淋巴脉管间隙浸润：
建议锥切。保留生育功能者如锥切切缘阴性（标本最好整块切除，病灶边缘距离切缘3mm），术后随访观察。如切缘阳性，再次锥切或行根治性宫颈切除术。不保留生育功能者切缘阴性并有手术者禁忌症，可观察随访。切缘阴性无手术禁忌症者建议行筋膜外子宫切除术。切缘阳性为CIN者，行筋膜外全子宫切除术，切缘为癌者建议行改良根治性子宫切除+盆腔淋巴结切除术（证据等级为2B），可考虑行前哨淋巴结显影（证据等级为2B）。也可考虑重复锥切以明确浸润深度。
2.ⅠA1期伴淋巴脉管间隙浸润和ⅠA2期：
保留生育功能者推荐：①根治性宫颈切除术+盆腔淋巴结切除±主动脉旁淋巴结取样（证据等级为2B）。可考虑行前哨淋巴结显影（证据等级为2B）。也可以行②锥切+盆腔淋巴结切除±主动脉旁淋巴结取样（证据等级为2B）。可考虑行前哨淋巴结显影（证据等级为2B）。切缘阴性者（标本最好整块切除，病灶边缘距离切缘3mm），术后随访观察。切缘阳性者，再次锥切或行根治性宫颈切除术。
行保留生育功能术后患者如有持续性HPV感染或持续性不正常阴道细胞学涂片，或者要求手术切除子宫者，在完成生育之后可考虑切除子宫和阴道上段。
不保留生育功能者可选择：①改良根治性子宫切除+盆腔淋巴结切除术±主动脉旁淋巴结取样（证据等级为2B）。可考虑行前哨淋巴结显影（证据等级为2B）。②盆腔放疗+近距离放疗（A点剂量为70～80Gy）。
3.ⅠB1和ⅡA1期：
需要保留生育功能的IB1期鳞癌患者，推荐行根治性宫颈切除术+盆腔淋巴结切除±主动脉旁淋巴结取样。可考虑行前哨淋巴结显影（证据等级为2B）。原则上推荐选择肿瘤≤2cm者，并可选择经阴道行根治性宫颈切除术。肿瘤2-4cm者，应行经腹或经腹腔镜、机器人辅助腹腔镜的根治性宫颈切除术。宫颈小细胞神经内分泌癌及腺癌不适合保留生育功能。
不保留生育功能者可选择：①根治性子宫切除+盆腔淋巴结切除±主动脉旁淋巴结取样（1级证据）。可考虑行前哨淋巴结显影（证据等级为2B）②盆腔放疗+阴道近距离放疗（A点总剂量80～85Gy）±顺铂为基础的同期化疗。
4.ⅠB2和ⅡA2期：
可选择：①盆腔放疗+顺铂同期化疗+阴道近距离放疗，A点剂量≥85Gy（1级证据）。②根治性子宫切除+盆腔淋巴结切除±主动脉旁淋巴结取样（2B级证据）。③盆腔放疗+顺铂同期化疗+近距离放疗，A点剂量75～80Gy，放疗结束后行辅助性子宫切除术（3级证据）。以上三种推荐中，最合适的方案是同期放化疗。第三种选择同期放化疗之后进行辅助性子宫切除术可减少盆腔复发、不改善总生存率，但却增加并发症。故只适用于放疗结束后仍有肿瘤残留的患者。
5.ⅡB、ⅢA、ⅢB、ⅣA及部分ⅠB2和ⅡA2期：
可选择手术分期，也可先进行CT、MRI、PET等影像学评估。
选择先行影像学检查者，若影像学未发现淋巴结转移，可行盆腔放疗+顺铂同期化疗+阴道近距离放疗；影像学发现肿大淋巴结可考虑穿刺活检。若盆腔淋巴结阳性且主动脉旁淋巴结阴性时，可选择：①盆腔放疗+阴道近距离放疗+顺铂同期化疗（1级证据）±主动脉旁淋巴结放疗②腹膜外或腹腔镜淋巴结切除术，当主动脉旁淋巴结阴性时，行盆腔放疗+阴道近距离放疗+顺铂同期化疗（化疗为1级证据）；主动脉旁淋巴结阳性者，可行延伸野放疗+阴道近距离放疗+顺铂同期化疗。影像学检查发现盆腔淋巴结和主动脉旁淋巴结均阳性时，可考虑行腹膜后或腹腔镜淋巴结切除术，术后延伸野放疗+顺铂同期化疗+阴道近距离放疗。影像学检查发现有远处转移者，若有临床指征可在可疑处活检证实转移，然后进行全身治疗±个体化放疗。
手术分期是指先通过腹膜外或腹腔镜下淋巴结切除术（均为2B级证据），若淋巴结阴性，可采用盆腔放疗+含顺铂同期化疗+阴道近距离放疗（化疗为1级证据）。若淋巴结阳性，应根据阳性淋巴结所处的位置做进一步处理：①盆腔淋巴结阳性但主动脉旁淋巴结阴性者，可行盆腔放疗+含顺铂同期化疗+阴道近距离放疗（1级证据）。②主动脉旁淋巴结阳性者，可先行影像学检查，确定无其他远处转移时，行延伸野放疗+含顺铂同期化疗+阴道近距离放疗。如果有远处转移，在可疑处活检，活检阴性时行延伸野放疗+顺铂同期化疗+阴道近距离放疗，活检阳性者行全身治疗±个体化放疗。
6.术后辅助治疗
辅助治疗取决于手术发现及分期。
没有淋巴结转移、宫旁浸润及切缘阴性者，可以观察或根据确定术后是否存在中危因素增加盆腔放疗（1级证据）±顺铂同期化疗（化疗为2B级证据）。中危因素采用“Sedlis标准”，见表3。该标准是指南新增内容，明确了以往模糊不清的中危因素术后放疗指征，对今后的临床选择有较大的指导意义。
表3Sedlis标准（根治性术后淋巴结、切缘和宫旁阴性者辅助放疗）
淋巴结阳性、切缘阳性和宫旁浸润被认为是“高危因素”。具备任何一个“高危因素”均推荐术后补充盆腔放疗+顺铂同期化疗（1级证据）±阴道近距离放疗。阴道切缘阳性者，阴道近距离放疗可以增加疗效。
主动脉旁淋巴结阳性者，可行胸部CT或PET，如无其他远处转移，行主动脉旁淋巴结放疗+顺铂同期化疗+盆腔放疗±阴道近距离放疗；如合并远处转移，可先在可疑处活检，活检阴性者行主动脉旁淋巴结放疗+顺铂同期化疗+盆腔放疗±阴道近距离放疗，活检阳性者则采用全身治疗±个体化放疗。
最近的数据表明，早期宫颈癌患者进行前哨淋巴结检测有助于减少盆腔淋巴切除术。但NCCN认为该技术作为常规尚未成熟，还需要进行大的前瞻性临床研究。
7.意外发现的宫颈癌的治疗
意外发现的宫颈癌是指单纯筋膜外子宫切除术后意外发现的浸润性宫颈癌。对这些病例的处理包括病史、体格检查、血常规（含血小板）和肝肾功能检测。可选择的影像学检查包括胸片、CT和PET-CT，如有指征做MRI。对于IB1期或更小的肿瘤，不需常规进行影像学检查。
对于无淋巴脉管间隙浸润的IA1期患者，可随访监测。对于有淋巴脉管间隙浸润的IA1期或IA2期或更高期别的肿瘤，如果切缘阳性、影像学检查阴性，建议行盆腔放疗+含顺铂同期化疗±个体化近距离放疗。切缘和影像学检查均阴性并无高危和中危因素者，可选择：①盆腔放疗±含顺铂的同期化疗+阴道近距离放疗；②宫旁广泛切除、阴道上段切除+盆腔淋巴结切除±腹主动脉旁淋巴结取样。如果有中危因素（如原发肿瘤大、深部间质浸润、淋巴脉管间隙浸润），建议行盆腔放疗±阴道近距离放疗。对肉眼见病灶残留、影像学检查阳性、淋巴结±宫旁阳性和（或）手术切缘阳性的患者，建议行同期放化疗。阴道切缘阳性者，建议行个体化近距离放疗。
8.妊娠合并宫颈癌的治疗
宫颈癌是妊娠女性中最常见的妇科肿瘤，大多数为I期患者。延迟治疗直至胎儿成熟还是立即接受治疗是患者和医生必须做出困难的选择。推迟治疗直至胎儿成熟的患者应该接受剖宫产。经阴道根治性宫颈切除术已在部分早期宫颈癌患者中成功实施。这些早期宫颈癌患者倾向于接受根治性子宫切除术和淋巴结切除术而不是放疗。延迟治疗至胎儿成熟的早期宫颈癌患者可在剖宫产的同时行根治性子宫切除术和盆腔淋巴结切除术。对那些选择放疗的患者，传统的放疗+/-化疗也许需要改进。
七、随访
建议治疗后2年内每3-6月随访一次，第3-5年每6-12月一次，5年后每年随访一次。高危患者随访间隔较短（如第1-2年每3月一次），低危患者可以较长（如6个月一次）。
至少每年进行一次宫颈/阴道细胞学检查。需进行仔细临床评估，建议教育病人了解提示复发的症状，如阴道排液，体重减轻，厌食，盆腔、髂关节、背部或腿痛等。鼓励患者停止吸烟或减少吸烟。随访过程中不需常规进行影像学检查，有症状或怀疑复发时再应用。根据临床指征选择其他的辅助检查。对于肿瘤未控或复发者，在治疗前需要进一步的影像学检查或手术探查来评估病情。
八、复发性宫颈癌的治疗
局部复发的病例，如果以前没有接受放疗或者复发部位在原来放疗野之外，可选针对肿瘤的同期放化疗，加或不加后装放疗；能切除者也可以考虑手术切除。同期化疗可使用顺铂单药或顺铂加5-FU。放疗后中心性复发可考虑盆腔廓清术，加或不加术中放疗（IORT）（3级证据）。某些经过精心挑选的中心性复发病例，如复发病灶≤2cm，也可以考虑行根治性子宫切除术或阴道近距离放疗。对于非中心性复发者，可选择手术切除（针对切缘阳性应用术中放疗，3级证据）或肿瘤适形放疗加（或不加）化疗或化疗或支持治疗或参加临床试验。远处转移适合局部治疗者，可选择：①手术切除±放疗或局部消融±放疗或放疗±同步化疗；②全身化疗。不适合局部治疗者建议参与临床试验或化疗或最好的支持治疗。
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恒瑞源正
