JOURNALCLUB宫颈上皮内瘤
摘要对宫颈上皮内瘤变（CIN）治疗后人类乳头状瘤病毒（HPV）持续感染的模式进行文献综述。纳入研究45项，包括例治疗后HPV持续阳性的患者，大多数研究（42%）评估LEEP术后HPV持续感染，其次是宫颈锥切术（7%），冷冻治疗（11%），激光治疗（4%），α-干扰素，治疗性疫苗和光动力疗法（2%），混合性处理占38%。于治疗前或治疗中进行初始HPV检测（96%），其后1.5～80个月重复检测。观察发现：随着随访时间的延长，HPV阳性率持续下降，治疗后3个月HPV阳性率为27%，治疗后6个月下降至21%，12个月为15%，24个月为10%。治疗后HPV持续感染率差异很大，受年龄，HPV类型、检测方法、治疗方法及治疗后检测HPV的间隔时间等因素影响。宫颈环切术、锥切术在清除HPV感染能力方面优于冷冻，本文对于治疗后HPVDNA检测及持续感染的评估进行综述。
关键词：宫颈癌，CIN，HPV，人乳头瘤病毒，HPV持续
引言
高危人乳头瘤病毒（hr-HPV）的持续感染与CIN2/3级密切相关，对于宫颈癌前病变到浸润癌的演变至关重要。美国阴道镜和宫颈病理协会建议对CIN2-3患者给予消融或切除治疗，以去除病灶，清除HPV感染，但仍有部分患者治疗后持续hr-HPV阳性，导致CIN复发，其原因可能在于：癌前病变的不恰当治疗，hr-HPV的持续感染，新的hr-HPV再感染，或与原发病变不相关的其它类型HPV感染。
为了客观监控CIN治疗后患者，ASCCP随后给予单独或联合HPV检测、细胞学检测和阴道镜检查，以3个月或1年为时间间隔，对于CIN2-3，由于HPV检测较细胞学检测或阴道镜检查有更高的敏感性，常规应用于治疗后的患者，以便早期发现CIN复发。
迄今为止，在CIN治疗后HPV持续性感染的评估和定义方面没有综述性文献。年我们发表了有关CIN治疗后HPV感染率的系统回顾，HPV持续性感染定义为CIN治疗前的HPV感染类型治疗后持续存在，机会性HPV感染定义为CIN治疗后新的HPV基因型感染。为了更好地评估宫颈病变治疗后HPV持续阳性患者的比例，探索HPV持续感染的相关因素：年龄，治疗方法，HPV检测方法，HPV种类，HPV特殊的基因型，以及其他研究特征，可能对后续治疗，疫苗相关研究，临床处理和筛查指南有帮助。
方法
文献检索于.5.8搜索PubMd/MdLin，ISIWbofScinc,CINAHL，EMBASE以及Cochran数据库，不限定时间和语言，关键词包括四个方面：HPV（例如HPV，瘤状病毒感染，人乳头瘤病毒）；宫颈疾病（子宫颈肿瘤，宫颈上皮内瘤变，CIN），治疗（冷冻疗法，大面积环形切除，LLETZ，锥形切除术）以及随访（随访，清除，后续治疗，治疗失败，治疗结局）（检索细节见附录1），参考引文导入RfWorks(ProQust,LLC,AnnArbor,MI,USA)移除重复记录，摘要由Mndly分类排序(MndlyLtd.,London,UK)。
纳入标准
先提取文章摘要：1）接受治疗的CIN患者；2）治疗后HPV检测；3）研究对象不包括浸润性癌患者。达到以下标准检索全文：1）发表文献经同行评议；2）至少有一次治疗后HPV检测；3）至少有一次初始HPV检测来定义HPV持续感染。HPV检测方法包括：第一代基因杂交捕获（HC）或二代杂交捕获(HC2;QiagnCorporation,Gaithrsburg,MD)，聚合酶链式反应（PCR）以及PapilloChck分析(GrinrBioOn,Fricknhausn,Grmany)。
排除标准
HPV血清学研究，研究仅涉及肛门，外阴或口腔；口腔HPV研究；针对男性的研究；动物研究；模拟研究，仅针对HIV阳性人群的研究，通过自采样方式获得样本的研究，改变检测类型或样本过期，治疗后HPV数据不足以计算特定随访时间HPV感染率的研究等。没有注明HPV感染状况的文章被认为HPV阴性，被包含在内。
份确认的记录中，有份重复的文献经RfWorks筛选被移除（图1），从其余份摘要中筛选出篇全文，并检索相关参考文献，从篇找到15篇全文，1篇被引用，其它语种的文献经翻译后被引用。
数据提取从符合标准的文献中提取如下信息：出版期刊，出版日期，研究日期，研究设计，地理区域以及样本规模。患者特征包括：年龄和人口描述（例如临床病人，筛查参与者），HIV阳性（如已知）。治疗特点包括：检测方法（细胞学vs组织学），宫颈病变的分级（如CIN1，2和CIN3），治疗类型（冷冻疗法，宫颈锥切术和LEEP），HPV标本类型（宫颈细胞vs活组织检查），HPV检测方法（PCRvsHC2），HPV特殊类型检测，HPV首次检查至治疗的时间。治疗后特征包括：结果分析单元（女性，感染），HPV随访的时间间隔，HPV随访的最短时机，HPV持续感染数量及感染类型。所有数据由两名研究者独立提取，分歧经商议解决。
HPV持续感染的定义及评估如果连续两次时间点（如初始与首次随访检测）检测任一类型的HPV阳性，被认HPV持续感染；如果两个连续时间点检测出hr-HPV阳性，即为hr-HPV持续感染；如果两个连续时间点检测出特殊类型HPV感染，即为特殊类型HPV持续感染。治疗后特定时间点内HPV持续感染患者的百分比计算为：该时间内HPV检测阳性的数目除以治疗时HPV阳性的所有妇女的数目乘以。
数据分析
采用HPV持续感染患者的数目作为因变量，治疗后随访时间作为自变量评估HPV持续感染，并根据特定时间点计算HPV持续感染患者的中位数百分比，将结果列表，无论是图表法还是中位数百分比法，均采用分组研究，按照HPV类型（hrvs总体），年龄分组采用＜30，30-34，≥35岁；HPV检测方法；HPV分类（特殊类型与非特殊类型）；治疗类型以及确诊HPV持续感染的两次检测间隔的最短时间。治疗后HPV持续感染根据研究、样本特征以及随访时间来评估，并列图表，HPV持续感染的随访的时间节点最长为治疗后25个月，对于限定HPV类型或少于5种的研究以表方式展现。
结果
合格的研究45项研究4,12–55包含个妇女，评估了治疗后HPV持续性感染，大多数研究在欧洲进行（58%），22%在亚洲/澳大利亚，18%为北美/美国中部/南美，2%来自于多个地区。总体来说，84%是群组研究，数据来自于3个临床试验和4个病例对照研究，大多数研究报道治疗后HPV持续性感染的女性年龄介于30-39岁（约85%），少数研究报道中位数年龄30岁（4%）或≥40岁（9%），患者的年龄分布为26.9岁-54.1岁（中位数年龄34.9岁）（表2）。大多数研究（50%）使用PCR技术来检测HPV，其次是HC-2（22%），HC和PCR联合11%，HC9%，PapilloChck约2%。宫颈脱落细胞是HPV检测中最常使用的样本类型（82%），活组织检查样本占13%。hr-HPV最常检测（60%），其次是所有类型HPV（38%），少数研究分组进行报道：HPV16（7%），HPV18（7%），HPV16/18（2%）以及HPV16/18/33（2%）。此外，少数研究检测低危HPV持续感染（2%）或可能的高危类型（2%）。HPV感染随访的最短时间间隔不足6个月（占47%），6个月-1年者36%，1年及以上者18%。CIN治疗后监测HPV持续感染的随访时间从1.5个月至80个月不等。
绝大多数研究（96%）在CIN治疗/诊断时检测基线HPV（即初始HPV阳性），只有2项研究（4%）报道治疗后新获感染HPV呈持续阳性。
尽管53%的研究报道了HPV特殊类型的估测值，但并没有以HPV类型来区分的，持续感染的评估大多是检测HPV类型，通常是整体或hr-HPV。大多数研究（96%）将HPV持续感染做为亚组进行分析，少数研究（7%）将HPV感染作为分析单位（1个研究两者均包括,Jons）。研究中51%评估了CIN2/3治疗后HPV持续感染率，其次是CIN1-3（33%），CIN2（2%）或CIN3（7%），CIN1/2（4%）以及CIN1（2%）。
大多数研究依据组织学进行宫颈上皮内瘤变分类（82%），7项研究（16%）使用了组织学和细胞学相结合的方法，一项研究没有说明诊断方法。各研究中使用的治疗方法有较大的异质性：42%采用环形切除，11%冷冻疗法，7%宫颈锥切术，4%激光治疗，1项研究使用α-干扰素，光动力学治疗或治疗性疫苗中1种（每种占2%），38%联合使用多种治疗方法，没有报道具体治疗结果。
治疗后HPV持续感染
总体来讲，采用不同方法治疗CIN，HPV感染趋向于逐渐清除，随着随访时间的延长，HPV持续感染率逐渐下降：3个月后HPV持续阳性率为27%，6个月为21%，12个月为15%，而24个月为10%。另有一项研究报道6-12个月HPV持续性阳性率为%（n=20,全部HPV检测，应用α-干扰素治疗）。
治疗后HPV持续感染以hr-HPV和HPV全部类型进行的亚组分析
hr-HPV持续感染率较全部HPV要高，治疗后3个月hr-HPV持续感染率为28%，随着随访时间增加hr-HPV持续感染率也在增加：6个月为22%，12个月为31%，24个月为32%，但这些研究数量少，评估的时间节点偏晚；治疗后所有类型HPV持续感染率为13%，24个月为4%；HPV16，HPV18，HPV33及其他类型持续感染率数据有限。
治疗后HPV持续感染以hr-HPV和HPV全部类型及年龄进行的亚组分析
30-34岁年龄组，治疗后6个月hr-HPV持续感染率为24%，35岁以上年龄组为28%，治疗后24个月，30-34岁年龄组hr-HPV持续感染率为10%，35岁以上年龄组为57%；但治疗后6个月全部HPV类型持续感染率，30-34岁年龄组为32%，35岁以上年龄组为10%，治疗后24个月，30-34岁年龄组为6%，35岁以上年龄组仅为2%。
治疗后HPV持续感染率按照检测方法分组研究
与PCR相比，使用HC2检测的HPV持续感染率稍高（3个月为42%vs25%，6个月为34%vs20%，12个月为31%vs13%，24个月为25%vs6%），使用HC2检测的研究并不多；5项研究联合使用HC2和PCR检测方法，3个月HPV持续感染率为18%，6个月为26%；3项研究使用HC方法检测，3个月HPV持续感染率为27%。
以HPV持续感染来定义的分组研究
特殊类型hr-HPV持续感染率（持续感染定义为在两个连续的时间点同一类型hr-HPV持续阳性）在3个月为18%，6个月为18%，24个月为7%；随访10个月非特殊类型hr-HPV持续感染率为20-50%（3个月为31%，6个月为27%，12个月为31%，24个月为25%）；特殊类型hr-HPV持续感染率，在所有年龄组，35岁以上组持续感染率最高，为50-65%。随访15个月，全部HPV中特殊类型持续感染率0-50%不等（3个月为18%，6个月为20%，12个月为12%，24个月为4%）；全部HPV中非特殊类型持续感染率3个月为26%，6个月为57%，12个月为37%。
治疗后HPV持续感染以治疗类型分组研究
宫颈锥切术和环形切除术后12个月内HPV清除率高于冷冻疗法，冷冻治疗后3，6，12，24个月HPV清除率分别为48%，35%，16%和18%，环形切除后分别为28%，21%，21%和9%，锥切术后分别为20%，6%，4%和2%；联合应用多种方法持续感染率差异很大。
治疗后HPV持续感染以治疗至首次HPV检测时间进行的分组研究
治疗至首次HPV检测（最短随访时间）时间间隔小于6个月的研究中，12个月HPV持续感染率为13%，6~12个月为随访间隔HPV持续感染率为32%，12个月以上则为13%。
讨论
本研究人数超过名，随着随访时间的延长，治疗后HPV持续感染率呈下降趋势，研究的异质性取决于治疗类型，年龄，HPV类型，HPV检测方法以及确定HPV持续感染的最短随访时间。由于研究结果的异质性、研究人群和检测方法的不同，没有进行Mta分析。
大多数研究（96%）确定HPV持续感染的初始HPV检测是在治疗前或治疗时进行，只有2项研究报道了治疗后新获得的HPV持续感染。大多数持续感染源于治疗前，持续到治疗后。
既往的系统回顾检测了未治疗的妇女HPV持续感染的类型，发现所有类型HPV以及hr-HPV50%阴转的中位时间是10个月，而在本系统回顾中治疗后HPV持续感染转阴时间明显缩短：治疗后6个月HPV持续感染率为25%，治疗后12个月为15%，接受治疗的妇女HPV清除率是显著的。
HPV持续感染率因治疗方法而不同，环形切除和宫颈锥切术病毒清除率优于冷冻疗法，由于大多数研究不是随机对照研究，由于治疗方法和效果随患者因素而不同，无法排除混淆因素。
单独使用HC2检测治疗后HPV持续感染率高于单独使用PCR检测，特殊类型的HPV持续感染率定义上更为严格，要求患者在两次或更多连续时间点同一类型HPV持续阳性，HC2方法用于检测hr-HPV感染，由于不能具体分型，持续感染率略高，其它原因在于检测仪器的性能，治疗类型以及其他研究相关的因素。
优点：首先，采用系统回顾方式，样本量大（超过名女性），分析了当前研究中CIN治疗后HPV持续性感染的综合特征，包括发表的全部文献及参考文献，由两名研究者独立提取信息，确保数据的准确性。
局限性：1）尽管HPV的文献众多，仅有45篇符合研究标准，由于HIV阳性妇女的研究数量较少，被排除。2）样本采集方面排除了自采样本的相关研究，在篇摘要中有一项研究使用自采样本；在CO2激光锥切术后通过自采样本，检测hr-HPV持续感染率呈下降趋势：治疗后3个月为51.2%，6个月为41.9%，12个月为22.5%，这些估测值与临床收集标本hr-HPV持续感染率接近。3）对于30岁以下和40岁以上的女性，我们观察到hr-HPV持续感染率较全部HPV持续感染率高，所指的hr-HPV并不是特殊类型，只有4项研究报道了特殊类型HPV（HPV16或18）持续感染率，这两种最常见类型与浸润性宫颈癌密切相关；一项研究报道HPV持续感染率为%，研究20个妇女应用α-干扰素治疗后完成一个最短随访间隔。4）再次确认纳入研究中没有重复数据，两项研究人群可能有部分重叠，但不太确定。
由于文献检索止于年，有两项（超过名妇女）报道的结果与本研究数据相似：来自土耳其的一项研究，包含名妇女，冷刀锥切术后12个月hr-HPV持续感染率为21.2%，与本研究结果相近（27.1%）；来自中国一项研究，包括名妇女，LEEP治疗后3个月hr-HPV持续感染率为24.3%，与本研究结果一致。
值得
