临床秘笈例宫颈上皮内瘤变患者不同
「临床秘笈」旨在分享各位妇产科医生在临床中积累的经验和技能。由于主客观条件差异，文章发布仅作为经验分享，不作为临床标准，请各位老师参照执行。
作者：杨志玲/刘华/吕瑜玫/潘虹/李海燕/李力
所在单位：医院
目的：探讨不同亚型人乳头瘤病毒(HPV)在不同程度宫颈上皮内瘤变(CIN)患者中的感染状况。
方法：对40例正常宫颈及例CIN的患者(包括CINI、CINⅡ、CINⅢ患者各40例)，进行常见的4种亚型HPV(HPV低危型6、11型及高危型16、18型)的检测。
结果：HPV总阳性率为57.50%。HPV6、11、16、种亚型在CINI、CINⅡ、CINⅢ组的感染率分别为5.00%、0、30.00%、12.50%，7.50%、12.50%、47.50%、l0.00%，17.50%、l0.00%、47.50%、7.50%。CINI、CINⅡ、CINⅢ组均以高危型HPVl6型感染率最高。HPV感染检出率在正常宫颈组及CINI、CINⅡ、CINⅢ组分别为22.50%、47.50%、77.50%、83.50%，各组HPV感染率比较差异有统计学意叉(P0.05)，HPV感染率随着宫颈CIN严重程度的增加呈上升趋势。
结论：正常宫颈及不同级别的CIN患者HPV感染情况不同，不同亚型HPV在不同程度的cIN患者中的感染率不同。
宫颈上皮内瘤样痛变；人乳头瘤病毒6；人乳头瘤病毒11；人乳头瘤病毒16；人乳头瘤病毒18；薄层液基细胞学
宫颈上皮内瘤变(cervicalintraepithelialneoplasia，CIN)是宫颈癌相关的一组癌前病变，它是官颈癌防治的重要阶段。统计显示，15%左右的CIN患者可能发展为宫颈癌，特别是级别越高的CIN发生癌变的风险增高；但也有80%的CIN患者可以通过早期发现、早期治疗达到治愈。人乳头瘤病毒(humanpapillomavirus，HPV)与宫颈癌及其癌前病变的关系已经被人们所熟知，并根据其致癌性高低不同而将其分为高危型HPV和低危型HPV，高危型HPV感染是宫颈癌及其癌前病变发生的主要危险因素。在CIN患者中，各种亚型的HPV感染率，不同地域报道各不相同。本课题组在对不同程度CIN患者进行了4种亚型的HPV检测，并对这些患者进行抗病毒及对症治疗后，进行1～2年的随访观察，并观察患者病情严重程度与病毒持续感染的关系，现报道如下。
1、资料与方法
1.1一般资料
收集年10月至年3医院妇产科门诊就诊的患者，行薄层液基细胞学(thinprepcytologytest，TCT)检查及HPVDNA分型检测，因TCT异常或临床需要，通过阴道镜下多点活检，送病理检查，诊断出CINI、Ⅱ、Ⅲ型各40例，年龄20～55岁，平均(27.60--4-5.50)岁。其中常见的临床症状有白带增多、白带颜色异常、房事后出血等，因以上症状就诊者96例(80.00%)，24例(20.00%)患者系常规体检中发现，无不适临床症状。另外，患者在初次诊断HPV感染后，均建议行局部抗病毒治疗，即给予重组人干扰素a栓剂奥平(OPIN)，10万IU／支]阴道上药，患者白行于睡前清洁外阴后使用，将其放置于阴道后穹隆处，每次1粒，隔天1次，6粒为1个疗程，每个月经周期后使用，共3个疗程。部分CINⅡ患者给予宫颈电热圈环切术(loopelectrosurgicalexcisionprocedure，LEEP)治疗，全部CINⅢ患者均行LEEP治疗或锥切等其他物理治疗。初次就诊后6～12个月复查HPV感染情况。
1.2方法
1.2.1TCT检查
TCT(北京英硕力新柏有限公司)新柏氏膜式液基薄层细胞学检查，使用特制的宫颈刷，按操作规定在宫颈管及宫颈外口旋转数圈，收集宫颈的脱落细胞，取样后将刷头在ThinPrep样本小瓶中漂洗10s后备检。
1.2.2阴道镜检查和宫颈活检
对TCT检查异常的患者，行电子阴道镜(型号：SLIKFCN一15X，日本)检查，对有可疑病灶的，进行多点活检送病理检查确诊。
1.2.3HPV6、11、16、18型检测
利用亚能生物技术(深圳)有限公司提供的HPV基因分型PCR检测试剂盒进行检测(定性检测)，批号第号。严格按照试剂盒提供的方法步骤进行检测。
1.3统计学处理
采用SPSSl9.0统计软件进行分析，计数资料用率表示，组间比较采用z2检验，以P0.05为差异有统计学意义。
2、结果
2.1不同年龄阶段HPV感染情况比较
40例正常宫颈的HPV感染率为22.50%，例检测对象HPV总感染率为57.50%(92／)，20～30岁感染率为52.31%(34／65)，30～40岁为70.37%(38／54)，40～50岁为57.14%(16／28)，50岁为30.77%(4／13)；HPV感染以大于30～40岁年龄组的感染率最高，与其他年龄组比较。差异有统计学意义(P0.05)。
2.2不同级别CIN患者HPV感染情况比较
不同级别CIN均存在HPV感染状况，CINI组患者的HPV感染率为47.50%，CINⅡ组感染率为77.50oA，CINⅢ组感染率为83.50%，级别越高，感染率越高。各组感染率比较，差异有统计学意义(P0.05)。
2.3不同级别CIN患者不同亚型HPV感染情况比较
不同级别的CIN患者中，均不同程度地存在HPV感染，其中在CINI、CINⅡ及CINⅢ组患者中，不同的HPV亚型感染情况不同，均以高危型HPVl6型感染率最高，分别为30.00%、47.50%及47.50%。与其他亚型比较差异有统计学意义(P0.05)。这4种亚型的HPV中，有些患者仅1种亚型阳性，也有部分患者2种及2种以上HPV重复感染情况，见表1。
2.43组患者治疗后HPV转阴率比较
不同级别的CIN经过正规的抗病毒治疗、对症治疗及相应的物理治疗后，复诊时CINI、Ⅱ、Ⅲ组HPV感染转阴率分别为78.95%、74.19%、69.70%，3组比较差异无统计学意义(P0.05)，见表2。
3、结果
3.1CIN与HPV感染
HPV依据其与肿瘤发生危险性的高低可将HPV分为低危型和高危型，目前已分出余种HPVDNA，其中30多种与宫颈病变相关。国际癌症研究协会将HPV6、11、40、42、43、44、54、61、70、72、81、这12种归为HPV低危型，这些型别的HPV主要引起生殖道及肛周皮肤的湿疣类病变、扁平湿疣类病变及CINI，这些病变通常多呈一过性，可自然逆转；高危型主要为HPVl6、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、68、73、82这15种，主要导致CINⅡ～Ⅲ级病变和宫颈癌的发生。有研究已肯定，持续高危型HPV感染的CINI级容易进展为CINⅡ～Ⅲ，高危型HPV持续感染才是导致宫颈癌发生的最重要的危险因素。国外已有文献报道，不同地理位置的差异，感染HPV的型别不同，但主要的亚型是HPVl6，其次是HPVl8，没有明显的地区差异。研究发现，宫颈癌组织标本中HPVl6和18型感染率最高。国内外已有文献表明，随着CIN级别越高，HPV感染率越高，其感染率差异有统计学意义(P0.05)[6-8]。同时已有研究表明，不同亚型HPV在不同程度的CIN中感染率不同。CIN与HPV感染关系的研究结果可能因检测方法、研究人群不同，而得出不同的结果，但多数的研究认为CIN与HPV感染密切相关。目前，HPV检测方法有多种。如免疫学方法对HPV抗原、HPV抗体进行检测，也有宫颈细胞学检测时，行HPV检测HPV-DNA杂交捕获法(hybridcapture，HC)，第二代杂交捕获法(HC-Ⅱ)可同时检测常见的13种高危型HPV和5种低危型HPV。而PCR法为HPV检测最敏感的技术。不同的检测方法各有优缺点。本研究中，选择低危型及高危型中较常见的类型HPV6、11、16、18型，利用PCR方法检测其在不同程度的宫颈CIN中的表达情况。观察的病例结果显示，HPV总阳性率为57.50%，HPV6、11、16、18型在不同程度CIN组(CINI，CINⅡ，CINⅢ)感染率分别为5.00%、0、30.00%、12.50%；7.50%、12.50%、47.50%、l0.00%及17.50%、10.00%、47.50%、7.50%。HPV感染率在正常宫颈组及不同程度CIN组(CINI，CINⅡ，CINⅢ)分别为22.50%、47.50%、77.50%、和83.50%，各组HPV感染率比较差异有统计学意义(P0.05)，HPV感染率随着宫颈CIN严重程度的增加呈上升趋势。通过抗病毒治疗后的观察发现，经过治疗后，大部分患者可以获得HPV转阴，CINI，CINⅡ，CINⅢ转阴率分别为78.95%、74.19%、69.70%，CIN程度越轻，转阴率越高，CIN程度越重，HPV持续感染率越高，但3组比较差异无统计学意义(P0.05)。HPV持续感染可能是宫颈CIN进展的原因之一。
3.2HPV感染的抗病毒治疗
不管是阴道局部分泌物检测提示HPV感染，还是宫颈液基细胞学刮片时的检测提示HPV感染，关于该病毒感染时，是否抗病毒治疗，是局部抗病毒治疗，还是全身肌肉注射干扰素治疗，还是二者连用，目前仍有很大的争议，且抗病毒治理的结局如何，尚不肯定。本研究对所观察的病例，根据病情及患者自愿原则，进行了局部抗病毒栓剂的治疗，对大多数感染患者，获得了病毒转阴的治疗效果。因此，对于HPV感染患者，进行局部抗病毒治疗有效，且没有明显的不良反应，是患者能乐意接受的治疗方式。
3.3不同程度CIN治疗方式选择
不同程度的CIN，其治疗措施的选择上也是不同的。同时，还要根据患者年龄、是否有生育要求等因素综合考虑选择治疗方式。比如，CINI通常并不需要物理治疗，有报道显示，60%的CINI会自然消退。但是，CINI的患者合并了HPV高危型感染的患者，如果不做积极治疗，患者从心理上难以接受，常常会要求医生进行抗病毒治疗并自觉进行严密随访。有文献报道约20%CINⅡ会发展为CINⅢ，5%CINⅢ可能发展为浸润癌，因此，不管是否合并HPV感染，均应进行物理治疗或宫颈锥切。推荐的物理治疗方式为宫颈环形电切术(LEEP)治疗，该方法既可以明确病变深度，又能起到治疗作用。而对于年龄较大，且无生育要求的患者，如果患者要求，也可以行全子宫切除术，以防止宫颈癌变的可能。
综上所述，以上研究均认为CINⅢ是宫颈癌的癌前病变，因此患者即使治愈，术后仍需长时间随访。特别是因为高危型HPV感染是导致宫颈癌的独立发病因素，因此尤其需要重视的是HPVl6、18型等高危型感染患者的随访，从而减少宫颈癌的发生。
专家介绍
杨志玲
妇产科主任，医学博士、副主任医师，于年毕业于重庆医科大学临床医学系，并于年获得第三军医大学妇产科硕士学位，自医院妇产科副主任，于年获得第三军医大学妇产科博士学位，曾担任全军优生优育围产学组委员，现为中华预防医学会生殖健康分会委员。在部队服役期间，曾作为医院妇产科主任，在黎巴嫩参加光荣的维和行动十个月，获得和平奖章，并获得了维和部队司令员的高度赞誉。先后发表论文20余篇，参编著作两部，先后承担两项四川省卫计委课题。从事妇产科临床工作20年，熟练掌握妇产科常见疾病的诊治，对妇产科炎症性疾病、异常出血等疾病的诊治有丰富的经验，熟悉产科孕期保健，对产科危重病人抢救有较丰富的经验。
参考文献(略)
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杨志玲/刘华/吕瑜玫/潘虹/李海燕/李力排版
芒果
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